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Agosto 1, 1995
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Artículo de fondo: Salud en la tercera y la cuarta edad

La segunda mitad del siglo XX ha sido testigo de múltiples cambios en la práctica de la Medicina. Baste pensar por ejemplo, en la tremenda modificación que ha representado el surgimiento de la epidemia de Sida, o en los aportes de la biología molecular y la genética a la comprensión de la fisiopatología y el tratamiento de algunas dolencias.

No basta la cantidad, es necesaria la calidad

Sin embargo, aunque no suele tomarse en cuenta, uno de los fenómenos que está modificando decididamente la práctica de la medicina, es el hecho de que ésta debe enfrentar con frecuencia creciente los problemas de una humanidad cada vez más vieja.

En Estados Unidos, por ejemplo, se calcula que en la actualidad un 18% de la población está conformada por individuos mayores de 65 años, en tanto que para el año 2030 (dentro de 35), la proporción de viejos ascenderá hasta alcanzar el 30%. Si en el momento hay tres millones de personas que superan los 85 años, este número será de quince millones dentro de medio siglo.

El porcentaje de población que se encuentra próximo, o que ha rebasado un siglo de edad, crece a tal velocidad, que sobre todo en los países desarrollados, se ha acuñado el término de “cuarta edad” para designar a los mayores de 85 años, a diferencia de la “tercera edad”, que se refiere a los mayores de 65 años. Este fenómeno, sin embargo, no es exclusivo de los países industrializados; aun en nuestras “naciones del tercer mundo”, en donde la pobre atención materno-infantil, la desnutrición en la primera infancia o las enfermedades infecciosas siguen siendo problemas de primer orden, también se registra el envejecimiento progresivo de la población. Aquí también las enfermedades degenerativas y cardiovasculares, así como las neoplasias, son importantes causas de morbimortalidad .

Cualquiera que sea la especialidad del médico o del profesional de la salud, resulta imperativo aproximarse a la comprensión de la biología del envejecimiento y del deterioro biológico. Es imprescindible que conozca las singularidades de las dolencias del paciente viejo, así como sus procesos de respuesta y adaptación al sufrimiento y la enfermedad.

Los viejos más viejos

Una idea prevaleciente en medicina sostiene que cuanto más vieja es una persona, más debilitada y enferma ha de encontrarse. Sin embargo, los “viejos más viejos”, aquellos que han superado la barrera de los 95 años, suelen ser, por lo general, personas poseedoras de un vigor y vitalidad desconcertantes. Madame Jeanne Calment, la mujer francesa que hace pocos meses cumplió 120 años de edad, que aún practica la natación y asiste regularmente a bailes y festejos constituye un ejemplo maravilloso.

Algunos investigadores sostienen que, en el caso de este tipo de individuos, se ve reflejada simplemente la ley natural de la supervivencia de los más aptos. De hecho, en las personas mayores de 85 años la tasa de mortalidad es menor que en el grupo de aquellas entre los 65 y los 84. La incidencia de enfermedades consideradas inexorablemente ligadas a la edad, como la demencia de Alzheimer, es, así mismo, muy poco frecuente. Incluso las capacidades cognoscitivas son superiores en las personas entre 90 y 99 años, que en aquellas entre los 65 y los 89 años (figura 1). 


Figura 1
. El desempeño cognoscitivo de los sujetos mayores de 90 años refleja una aparente supervivencia de los más aptos hasta edades tan avanzadas (modificado de Scientific American).

Algunas teorías biológicas han salido al paso para tratar de explicar este fenómeno. Se aduce, por ejemplo, que estas personas poseerían una mayor capacidad para eliminar los radicales libres oxidantes, lo que les permitiría mantener relativamente intactas muchas de sus funciones orgánicas. Así mismo, factores genéticos jugarían un papel decisivo en el logro de la longevidad. La identificación reciente de tres variantes de apolipoproteína E (E2, E3, y E4), ha permitido establecer una correlación entre el genotipo apo-E4 y la probabilidad de presentar demencia de Alzheimer.

Los sujetos homocigotos para apo-E4 presentan un riesgo ocho veces mayor de sufrir la enfermedad, en frente a la población general de la misma edad, y comenzarán a exhibir los primeros síntomas de demencia hacia los 65 años (figura 2). De otra parte, la frecuencia del gen para apo-E4 es muy baja entre la población de los muy viejos. Así, en cierta forma, cobra fuerza la hipótesis de la selección natural que explica que las personas que superan los noventa años sean menos susceptibles de sufrir enfermedad de Alzheimer, y posiblemente otras enfermedades degenerativas o neoplasias.

Así, al contrario de lo que pudiera pensarse, estas personas no generarían grandes costos a los servicios de salud, dado que la probabilidad de morir a causa de enfermedades crónicas es muy poca, y se espera, más bien, que la muerte sobrevenga como consecuencia de padecimientos agudos como neumonías o trauma.


Figura 2.
El riesgo de presentar demencia de Alzheimer, al igual que enfermedades cardiovasculares, es mucho mayor en sujetos con dos copias del gen apo-E4. El riesgo relativo (RR) de sufrir demencia en estos sujetos es ocho veces superior al de la población general.

 El valor de las intervenciones terapéuticas en los ancianos

Otro mito que ha edificado la medicina y que ha dado lugar a una soterrada discriminación contra los viejos, es aquel según el cual hay que limitar el número de intervenciones terapéuticas en los sujetos añosos, en virtud de la pobre esperanza de vida que ostentan. Los protocolos de admisión a unidades de cuidado intensivo (UCI) o de reanimación cardio-pulmonar, por ejemplo, consideran la edad como un parámetro independiente de mal pronóstico. Sin embargo, ha surgido evidencia reciente que muestra que la edad por sí misma no constituye un buen factor pronosticador del resultado terapéutico final.

Evidentemente, hay razón para suponer que un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía hipertensiva o enfermedad coronaria tenga una reducida capacidad adaptativa al estrés de cualquier origen. Sin embargo, el hecho de haber sobrepasado los 65 años, no implica necesariamente un mal pronóstico. Una reciente revisión de la literatura al respecto , publicada en Archives of Internal Medicine por el doctor L. Chelluri, del Departamento de Medicina Crítica de la Universidad de Pittsburgh, apunta hacia una revaluación del concepto de edad avanzada como “factor de mal pronóstico”. Señala Chelluri que en el año 1993 fueron admitidos a la UCI del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, 2.957 pacientes, de los cuales 1.301 (44%) eran mayores de 65 años. Entre ellos se presentaron tasas de mortalidad similares a las registradas en pacientes de menor edad.

En el Hospital Real de Cardiff, en el Reino Unido, tiene lugar un fenómeno parecido. Allí, el porcentaje de pacientes mayores admitidos a la UCI asciende a 48%. Por el contrario, en otras regiones como Francia, Japón o Nueva Zelanda, en donde la proporción de pacientes mayores de 65 años admitidos a Unidades de Cuidado Crítico es alrededor de 25%, en promedio, parece persistir una política velada de discriminación contra los más viejos.

Incluso en los servicios de hospitalización “general” parece ser que intervenciones mínimas pueden resultar muy eficientes en los pacientes de mayor edad. Así lo sugiere un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Cleveland, en diferentes Centros hospitalarios adscritos, y publicado en New England Journal of Medicine.

Los autores midieron el impacto terapéutico final de cuatro simples intervenciones efectuadas en pacientes ancianos (80 años de edad en promedio), que fueron hospitalizados por presentar padecimientos agudos. Más de 650 pacientes añosos que consultaron por cambios neurológicos, falla cardíaca, infecciones, disnea aguda, sangrado gastrointestinal o descompensación de diabetes mellitus fueron aleatoriamente asignados a recibir un manejo médico convencional o manejo médico que ellos llamaron “programa de cuidado agudo para ancianos”.

Este último involucraba cuatro variaciones sobre el tratamiento convencional: en primer lugar, un ambiente adecuado en el que el mobiliario era más ergonómico, las escaleras permitían un fácil acceso a la cama o a los servicios sanitarios, y los almanaques y los relojes eran más grandes y visibles.

En segundo lugar, un cuidado centrado en el paciente que consistía en la evaluación diaria de las funciones cognoscitivas del enfermo por parte de la enfermera a cargo, protocolos que incentivaban el autocuidado en cuanto a nutrición, movilidad, sueño, continencia esfinteriana, acompañados de rondas diarias de todo el equipo multidisciplinario. Así mismo, desde el comienzo de la hospitalización, se enfatizaba el plan de salida, haciendo ver al paciente que el objetivo central de la hospitalización era su rápido reintegro al hogar y a las actividades diarias; y, por último, una revisión crítica del cuidado médico, que comportaba una evaluación diaria de los procedimientos y prescripciones, con el objetivo de reducir los efectos colaterales de unos y otros.

Al final del período de hospitalización el resultado terapéutico funcional se evaluó como la capacidad para realizar cinco actividades básicas cotidianas: bañarse, vestirse, pasarse de la cama a la silla, comer y usar el sanitario. Los pacientes calificaron su desempeño después de la hospitalización como mucho mejor, mejor, igual, peor o mucho peor en relación con el que tenían antes de la aparición de la enfermedad.

Los sujetos que recibieron atención médica de acuerdo con el programa especial mostraron, al final de la hospitalización, mejores índices de desempeño que sus pares sometidos a tratamiento convencional (figura 3). Así mismo, según señalan los autores, los costos generados por la hospitalización de cada paciente del programa fueron, en promedio, de diez mil dólares, en tanto que el tratamiento convencional generó costos por más de doce mil dólares, demostrando que no es preciso invertir más dinero para obtener mejores resultados.



Figura 3
. Evaluación dos semanas después de haber salido del hospital. El resultado fue calificado como “mucho mayor”, si había mejoría en dos o más actividades básicas cotidianas; “mejor” mejoría en una de ellas; “peor”, deterioro en una de ellas y “mucho peor”, deterioro en por lo menos dos de ellas.

Prevención de las caídas en el anciano

Cualquier trauma, por leve que sea, siempre tiene consecuencias mayores para el anciano, ya sea que viva en el seno de su familia, en la comunidad o en instituciones especiales de atención. Las caídas desde su propia altura son muy frecuentes en la tercera y cuarta edad. Uno de cada tres ancianos sufre algún tipo de trauma en su hogar, un ambiente que le es familiar y que, aparentemente, no implica riesgos mayores para la vida diaria. Las consecuencias de las caídas van más allá del simple trauma físico, que per se puede ser bastante grave, toda vez que también comportan una lesión psicológica que limita, todavía más, la autonomía y movilidad del anciano. La actividad física se reduce, incluso dentro de la casa, con la consecuente disminución de la funcionalidad y de la interacción social del paciente añoso.

Dos lesiones originadas en traumas o caídas tienen particular relevancia en el grupo de edad mayor de 65 años. Son ellas el hematoma subdural crónico y la fractura de cadera. El primero, causa de demencia progresiva en algunos casos, puede tener lugar como consecuencia de traumas mínimos sobre una estructura craneana cuyo contenido ha comenzado a atrofiarse. La lesión separa la corteza cerebral de la duramadre, creando un espacio donde pueden coleccionarse sangre e infiltrado inflamatorio antes de la aparición de síntomas claros. La fractura de cadera puede ocurrir con lesiones que inicialmente parecen vanales y la morbilidad y mortalidad del reemplazo de la articulación es muy alta entre los ancianos.

Recientemente fueron publicados los resultados del primer ensayo clínico en el cual pudo demostrarse que este tipo de lesiones puede prevenirse con un enfoque multidisciplinario, que incluye la participación de los médicos, enfermeras, terapistas ocupacionales y profesionales del trabajo social. En primer lugar, es necesario que el médico, o la enfermera a cargo del paciente, recuerde e identifique de manera temprana los factores de riesgo antes descritos. A continuación deben suspenderse todas aquellos medicamentos que ocasionan hipotensión ortostática y disminuir la formulación de benzodiazepinas y otros inductores del sueño o hipnóticos, para seleccionar el que mejor se ajuste a las necesidades del anciano, sin causar excesiva somnolencia en el día y disminución de la capacidad de reacción a los estímulos.

Debe educarse al sujeto para que asuma de manera lenta y cuidadosa la bipedestación, evitando la caída tensional al levantarse. El uso de medias de compresión puede ser una ayuda adicional. La habitación y toda la casa del anciano deben evaluarse para sugerir la colocación de aditamentos que faciliten el desplazamiento, y la utilización de los servicios sanitarios apropiados, tales como barandales y sillas más cómodas, tanto para sentarse como para levantarse. En conjunto con el terapista físico debe examinarse la coordinación, el balance y la fuerza de los músculos y articulaciones para planear ejercicios de reacondicionamiento, que pueden llevarse a cabo en cortas sesiones de 15 a 20 minutos al día, inicialmente con supervisión y luego por el paciente en forma independiente.

Un programa de este tipo no es muy costoso y puede disminuir el riesgo de sufrir una caída en más de 60%. Así lo comprobaron investigadores de la Universidad de Yale, en New Haven, Connecticutt, Estados Unidos, coordinados por la doctora Mary E. Tinetti, quienes compararon este esquema de manejo con la evaluación médica estándar, en un grupo de 300 ancianos mayores de 70 años, que vivían en la comunidad. El costo de la intervención preventiva, además, está plenamente justificado: implementar el programa requirió, de acuerdo con cálculos de los autores, menos de 900 dólares por persona, mientras que el manejo de las complicaciones de una caída requiere más de diez veces este valor. Adicionalmente, la prevención de las caídas preserva la funcionalidad y evita el deterioro de la calidad de vida de los mayores.

Las caídas en los ancianos: una patología multifactorial

Si bien las caídas en los ancianos podrían ser vistas como “accidentes”, o imponderables, el hecho de caer está íntimamente relacionado con otros de los así llamados “síndromes de la ancianidad” como la incontinencia urinaria o la dependencia funcional. Estos síndromes de la ancianidad parecen ser el resultado acumulativo de sucesivos daños en múltiples dominios como el desempeño físico o el estado de ánimo. De hecho, los factores de riesgo de sufrir caídas en el anciano, también están asociados a las probabilidad de presentar incontinencia urinaria o desarrollar dependencia funcional. Así parecen demostrarlo los resultados obtenidos recientemente por el mismo grupo de la Universidad de Yale dirigidos por la doctora Tinetti. Ellos efectuaron un estudio de seguimiento de un año a una cohorte de cerca de mil ancianos (edad promedio 78 años), en los que estudiaron diversas variables funcionales.

Los participantes en el estudio fueron evaluados desde el punto de vista de su desempeño físico (fuerza en miembros inferiores y superiores), sensorial (agudeza visual y auditiva) y cognoscitivo (depresión o ansiedad). Las evaluaciones de cada uno de estos dominios se llevaron a cabo utilizando escalas simples, todas ellas aplicables en el consultorio. Después del período de seguimiento 10% de los participantes había sufrido, por lo menos, dos caídas; 16% informó incontinencia urinaria y 20% había desarrollado dependencia funcional; ésta última definida como la necesidad de recibir ayuda de otra persona para el desempeño de una cualquiera de las siguientes actividades básicas: bañarse, vestirse, peinarse o arreglarse, comer, pasar de la cama a una silla, o dar una vuelta alrededor de la casa.

El deterioro en cualquiera de los dominios analizados (miembro superior, miembro inferior, agudeza auditiva y visual, y nivel cognoscitivo) influyó claramente en la probabilidad de caer, tener incontinencia urinaria o desarrollar dependencia funcional. Es más, los investigadores demostraron un “efecto de suma”, merced al cual el riesgo de presentar uno cualquiera de estos síndromes de la ancianidad aumentaba en la medida en que se agregaban factores de riesgo. Así, por ejemplo, aunque podría parecer descabellado, la alteración de la agudeza visual o auditiva favorece el desarrollo de incontinencia urinaria, o la ansiedad y la depresión relacionarse con la probabilidad de caer (figura 4). 


Figura 4.
Suma de los efectos de los factores de riesgo. La ocurrencia de cualquiera de los tres síndromes seniles se ve aumentada en la medida en que concurren dos, tres o más factores de riesgo en un paciente.

 

Estos resultados refuerzan desde el punto de vista epidemiológico, al comienzo la noción biológica de la estrecha interrelación existente entre los diferentes aparatos y sistemas. De este modo, y gracias a la densa red de conexiones sensoriales, motoras y de integración en el sistema nervioso central, el daño en uno de los sistemas orgánicos afecta decididamente el funcionamiento de otros sistemas aparentemente no relacionados. Es probable que en la persona joven, menos frágil y con un repertorio amplio de respuestas adaptativas, esta interrelación no sea tan evidente como en el anciano para quien el deterioro orgánico acumulado representa, sobre todo, incapacidad para adaptarse adecuadamente a pérdidas funcionales menores.

Es posible que el ejercicio físico, que ha sido señalado como uno de los factores de protección contra la probabilidad de caídas en ancianos, no sólo resulte benéfico por promover un incremento en la fuerza muscular, sino también por influir positivamente sobre los dominios cognoscitivo y sensorial del anciano.

 Vacunación contra la influenza, una herramienta subutilizada

Periódicamente, durante las estaciones más frías del año, millones de personas son víctimas de la infección epidémica por los virus de la influenza. De tanto en tanto, además, ocurren pandemias severas que llegan a ocasionar millones de muertes. En términos teóricos, la dificultad para erradicar la infección se debe a las frecuentes mutaciones del genoma del virus, que conlleva grandes cambios en el fenotipo de las moléculas de neuraminidasa y hemaglutinina, para los cuales no existe inmunidad específica. Sin embargo, las vacunas disponibles contienen suficiente material inmunógeno como para ser útiles en la práctica clínica.

Hace más de tres décadas se reconoce que los ancianos tienen un riesgo muy alto de adquirir influenza durante los brotes epidémicos anuales, contingencia que aumenta si coexisten enfermedades respiratorias o cardiovasculares, por lo que la recomendación de inmunización debe considerarse estándar para los mayores de 65 años. Sin embargo, menos de 25% de las personas en riesgo son vacunadas, por lo que casi 90% de los afectados durante las epidemias son personas de tercera y cuarta edad. Al inquirir por las razones para no administrar la vacuna a los ancianos, la más socorrida por los médicos es que se duda de la eficiencia preventiva de esta intervención.

Ahora, gracias a la información aportada por un equipo de investigadores de los Países Bajos, de las Universidades de Maastricht, y la Universidad Erasmo, de Rotterdam, en Holanda, puede asegurarse que la inmunización de los mayores de 60 años con la vacuna contra influenza durante los períodos de más alto riesgo de adquirir la enfermedad (las estaciones lluviosas), es costo-efectiva. Tras estudiar casi 1.900 pacientes, asignados de manera aleatoria a recibir la vacuna o un placebo, sólo apareció influenza en 4% del grupo inmunizado, mientras que la cifra en los que recibieron el placebo alcanzó 9%. La disminución del riesgo es clara y persiste independientemente de otros factores como la coexistencia de enfermedad pulmonar o cardiovascular. Incluso, al utilizar diferentes definiciones o métodos de diagnóstico de la infección, el efecto benéfico de la vacuna se mantiene, con alto nivel de significación estadística.

La conclusión del estudio holandés refuerza la recomendación de la necesidad de vacunación anual contra la influenza, y se espera que aclare de manera definitiva la utilidad de esta medida preventiva, que todavía no ha llegado a aplicarse a toda la población que podría beneficiarse de ella.

Factores de riesgo cardiovascular en el anciano

Hipertensión
Así como una de las máximas de la clínica pediátrica es que “los niños no son adultos pequeños”, quizá resulte cierto que los ancianos no son sólo “adultos envejecidos”. A lo largo de los años, en ellos han tenido lugar cambios que no pueden ser evaluados funcionalmente con la misma escala que se emplea en personas más jóvenes. De esta forma, si bien la determinación y evaluación de la presión arterial es, básicamente, la misma que en el resto de la población, es importante tomar en consideración unas pocas pero importantes modificaciones. En primer lugar, los registros de tensión arterial son mucho más variables en el anciano, por lo que resulta necesario hacer tres o cuatro tomas en tres o cuatro ocasiones diferentes. Así mismo, en los ancianos tiene más importancia efectuar tomas de presión arterial, tanto en el decúbito como en bipedestación, ya que hasta en un 30% de los ancianos hay reducciones de alrededor de 20 mm de Hg en las cifras de presión sistólica y diastólica.

Las decisiones terapéuticas en este grupo de pacientes deben tomarse, además de otras consideraciones, con base en la cifra obtenida en posición de pie. De otra parte, se debe tener presente la “pseudohipertensión”, que es el resultado de la aterosclerosis y endurecimiento arterial, que al impedir la deformabilidad normal de los vasos, falsean el registro haciéndolo aparecer más alto de lo que en realidad es. A diferencia de los pacientes jóvenes, en los ancianos no suelen estar indicados exámenes orientados al diagnóstico de causas secundarias de hipertensión.

No obstante, en algunas circunstancias como la hipertensión diastólica recientemente documentada, o la imposibilidad para reducir la cifra de presión diastólica a pesar de recibir tres medicamentos, o la presencia de hipertensión acelerada (maligna), con papiledema, exudados o hemorragias retinianas, justifica la realización de tales pruebas.

El tratamiento de la hipertensión en el anciano pretende, al igual que en otros grupos de edad, reducir el impacto hemodinámico sobre los órganos blanco y disminuir la mortalidad de causa cardiovascular. Sin embargo, la reducción excesiva de las cifras de presión parece ocasionar un fenómeno de “curva en jota” (figura 5), con aumento de la mortalidad cuando se alcanzan cifras tensionales demasiado bajas. De otra parte, a pesar de la existencia de algunos pocos estudios, no hay evidencia conclusiva en el sentido de que resulte claramente beneficioso reducir la tensión arterial de los sujetos mayores de 80 años.

Como guía práctica para el tratamiento de la hipertensión en el anciano, la doctora Nancy E. Bennet, de la Unidad de ensayos clínicos en hipertensión de la Universidad de Massachusetts en Worcester, Estados Unidos, propone que el manejo de la presión arterial sistólica en el anciano debe hacerse buscando una reducción de 20 mm de Hg si la presión inicial está entre 160 y 180, o bien, alcanzar 160 mm de Hg si la presión sistólica inicial está por encima de 180 mm de Hg. En cuanto a la cifra de presión diastólica, a pesar de que algunos informes sostienen que es seguro reducirla incluso por debajo de 70 mm de Hg., resulta prudente trazarse como objetivo de tratamiento una presión diastólica entre 85 y 90 mm de Hg.
 


Figura 5
. Si bien la mortalidad se incrementa de manera paralela con la elevación de la presión diastólica, una reducción excesiva de ésta también puede ocasionar aumento de la mortalidad.

En cualquier caso, y en vista de la gran susceptibilidad de los ancianos de presentar efectos secundarios a los medicamentos antihipertensivos, y los riesgos de la polifarmacia, siempre es conveniente, como parte del tratamiento, introducir cambios en el estilo de vida que comprendan reducción de peso, del consumo de sal, limitación del consumo de tabaco y alcohol y ejercicio físico regular supervisado.

Colesterol

Los niveles de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad son importantes factores pronosticadores del riesgo de enfermedad isquémica coronaria. Este hecho ha motivado que la mayoría de los médicos, y los mismos pacientes, deseen evaluar regularmente los niveles sanguíneos de los lípidos para decidir acerca de la necesidad de tratamiento dietético y farmacológico. Como consecuencia, una gran proporción de los sujetos con hiperlipidemia ya están siendo tratados. Casi 45% de los mayores de 65 años tienen concentraciones de colesterol por encima del promedio normal y al menos 5% ya está tomando algún medicamento hipolipemiante.

Sin embargo, uno de los hechos que suele pasarse por alto es que los estudios epidemiológicos que han demostrado la fuerte relación entre lípidos y mortalidad coronaria, lo mismo que los ensayos de intervención terapéutica en los que se basa la prescripción de hipolipemiantes, fueron llevados a cabo en poblaciones de menor edad, y el porcentaje de sujetos mayores de 65 años incluidos es bajo. A pesar de ello, las recomendaciones de los expertos han incluido un punto en el que se sugiere que las conclusiones de los ensayos terapéuticos deben extenderse al anciano. Este concepto tendrá que ser revaluado, a la luz de la información más reciente y más completa disponible, también proveniente de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, en New Haven, Connecticut, Estados Unidos.

Este grupo de investigadores ha hecho tan importantes aportes al conocimiento geriátrico, gracias a que mantiene un registro epidemiológico de todos los ancianos del área geográfica donde presta sus servicios de salud. El seguimiento lleva ya casi dos décadas y entre las ventajas adicionales del diseño está la de incluir personas de diferentes razas y estratos sociales, económicos y de educación.

Los investigadores siguieron a 997 sujetos mayores de 70 años, con evaluación clínica y determinación periódica de la concentración sanguínea de lípidos (colesterol total, HDL y relación entre ellos). Tras más de cuatro años de seguimiento, no apareció asociación alguna entre mortalidad cardiovascular, angina inestable o infarto de miocardio, y los niveles de lípidos sanguíneos, a pesar de que muchos ancianos tenían niveles tan altos como los que se han demostrado de alto riesgo entre población más joven.

Las razones biológicas de la débil asociación entre colesterol elevado y enfermedad cardiovascular en los ancianos no son claras, pero se especula que puede existir un “sesgo de supervivencia”, que significa que probablemente los sujetos proclives al desarrollo de aterosclerosis quizá hayan sucumbido a la enfermedad a más temprana edad, mientras que quienes alcanzan la octava década pueden hacerlo por algún mecanismo que les otorga resistencia a esta enfermedad. El trabajo de este grupo de la Universidad de Yale amplía, gracias al elevado número de pacientes, las conclusiones presentadas hace unos años por el estudio de Framingham.

Así, no parece justificado exponer a quien ha alcanzado los 70 años de edad a determinaciones periódicas de los lípidos, ni exponerlo a la potencial toxicidad de los medicamentos hipolipemiantes, y reservar esta intervención para la población de menor edad. En el grupo de sujetos con edad entre 60 y 70 años, podría justificarse el tamizaje y el tratamiento cuando existen signos claros o alta sospecha de enfermedad coronaria, de lo contrario, sería más prudente y costo-efectivo dedicar los esfuerzos médicos hacia el manejo de otros problemas de salud del anciano.

 ¿Qué tratamiento prefieren los ancianos con cáncer?

Sin duda, uno de los avances más importantes en la práctica médica contemporanea es el reconocimiento de que los factores sicológicos, sociales y económicos, entre otros, también juegan un papel importante al momento de tomar decisiones terapéuticas. Tanto el médico como el paciente deben considerar más la condición del enfermo que la misma enfermedad y juntos deben optar por la mejor alternativa para el estudio y tratamiento. Este creciente interés en que el paciente participe en la toma de las decisiones que le conciernen de manera directa, requiere que la información aportada por el clínico sea completa, clara y de buena calidad. Sólo así puede asegurarse el respeto por la autonomía del individuo. Sin embargo, los datos obtenidos en diferentes encuestas epidemiológicas han demostrado que los médicos que atienden a pacientes de mayor edad tienden a ofrecerles tratamientos menos invasivos y con menores efectos secundarios, pero también con menor eficacia clínica.

Es como si se descubriera la existencia de un comportamiento desigual con el anciano, a quien, presumiblemente, se le da a escoger entre los planes de terapia menos efectivos. Algo similar se ha demostrado en el caso del tratamiento de la enfermedad isquémica coronaria en las mujeres y en el manejo del cáncer entre los hombres solteros. La conducta bien puede calificarse como una nueva forma de discriminación.

Lo que demuestran los estudios es más una tendencia que un comportamiento definido, y algunos han sugerido que la explicación es que los médicos tienen la percepción (errónea o no) de que el anciano desea la menor intervención posible y prefiere que los esfuerzos curativos, en el caso de las enfermedades neoplásicas, se eviten a toda costa por temor a la toxicidad de la terapia y a los efectos secundarios. Esta explicación no parece satisfactoria, a la luz de la información más reciente.

Investigadores del Rush-Presbyterian-St. Luke”s Medical Center, de Chicago, Illinois, Estados Unidos, interrogaron a 244 pacientes con cáncer acerca del tratamiento que ellos seleccionarían ante varios casos hipotéticos (completamente diferente del propio) que diferían en la curabilidad de la neoplasia, la intensidad del tratamiento propuesto y los potenciales efectos secundarios. También se modificaba la supervivencia probable y la calidad de vida que obtendría el individuo luego de culminar la terapia.

Los resultados demuestran que tanto los jóvenes como los ancianos acogen con igual frecuencia la quimioterapia como forma de manejo de la neoplasia y, en general, cualquier tratamiento propuesto, si éste tiene alta eficacia potencial. Sin embargo, al enfrentar la decisión de escoger entre prolongación de la vida, gracias al tratamiento, y deterioro de la calidad, por los efectos indeseables, las personas de la tercera edad prefieren modalidades de manejo en las cuales no se deteriore tanto la calidad y funcionalidad de su desempeño diario, aunque la supervivencia no se prolongue mucho. Esta parece ser la principal diferencia con los pacientes más jóvenes, quienes decididamente seleccionan las alternativas que permiten prolongar la vida luego de la terapia, sin dar mayor importancia al deterioro que pueda sobrevenir como efecto secundario de las drogas.

Este es el primer esfuerzo realizado para comprender las expectativas y deseos de los pacientes de mayor edad que enfrentan una enfermedad potencialmente mortal. Es de esperar que una metodología similar permita, en un futuro cercano, conocer con mayor precisión la visión que de sí mismos tienen los ancianos, para que sea posible mejorar la comunicación del médico con este tipo de pacientes y respetar, aun más, su juicio y capacidad para determinar qué y cuánta terapia debe proponérseles.

Conclusión

Es necesario que las escuelas y facultades de medicina comiencen a abordar con seriedad el problema de la formación de médicos en todas las disciplinas, con un conocimiento más profundo del comportamiento biológico y las particularidades clínicas de los pacientes ancianos. En menos de una generación, los ancianos constituirán casi la quinta parte de toda la población; quizá sea oportuno señalar que, a muchos, esta modificación epidemiológica no sólo los afectará como médicos, sino también como potenciales pacientes.


Referencias:

Generalidades

Lancet 345:1409-1413 (junio 3), 1995
Lancet 1611-1615 (junio 24), 1995
Scientific American 70-75 (enero), 1995
British Medical Journal 310: 1179-1182 (mayo 6), 1995
Archives of Internal Medicine 155: 1060-1064 (mayo 22), 1995

Valor de la intervención terapéutica
New England Journal of Medicine
332: 1338-1344 (mayo 18), 1995
New England Journal of Medicine  1376-1378 (mayo 18), 1995
New England Journal of Medicine  1345-1350 (mayo 18), 1995
Archives of Internal Medicine 155: 1013-1022 (mayo 22), 1995
British Medical Journal 310: 1229-1231 (mayo13), 1995
Mayo Clinic Proceedings 70: 685-692 (julio), 1995
Journal of the National Cancer Institute 86:1766-1770 (diciembre 7), 1994.

Caídas en los ancianos
New England Journal of Medicine
331: 821-827 (septiembre 29), 1994
Journal of the American Medical Association 273: 1341-1347 (mayo 3), 1995
Journal of the American Medical Association  1348-1353 (mayo 3), 1995
British Medical Journal 346: 94-99 (julio 8), 1995

Vacunación
Journal of the American Medical Association
272: 1661-1665 (diciembre 7), 1995
Journal of the American Medical Association  1700-1701 (diciembre 7),1995

Factores de riesgo cardiovascular
Journal of the American Medical Association 
272: 1335-1340 (noviembre 2), 1994
Journal of the American Medical Association  1372-1374 (noviembre 2), 1995
Lancet 344: 447-449 (agosto 13), 1994
British Medical Journal 309: 436-440 (agosto 13), 1994

© EMSA    ILADIBA    AGOSTO 1995
 

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