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Septiembre 30, 2019
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Beneficios y riesgos de anticoagulación oral en enfermedad renal crónica

Investigadores australianos, liderados por el doctor Sunil V. Badve de la Universidad de South Wales, realizaron una revisión sistemática y meta-análisis de 45 estudios con más de 34.000 pacientes con enfermedad renal crónica (estados 3 a 5 incluyendo pacientes en diálisis) que recibían anticoagulantes.

Compararon los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de vitamina K prescritos para diferentes indicaciones. El objetivo era evaluar los beneficios y riesgos de los dos tipos de anticoagulantes.

Contexto

La enfermedad renal crónica es un estado protrombótico asociado con aumento sustancial en riesgos de tromboembolismo arterial y venoso. Además, fibrilación auricular es altamente prevalente en esa población, afectando 18% de los pacientes con enfermedad renal crónica y 12% a 25% de aquellos con enfermedad renal terminal dependientes de diálisis.

La enfermedad renal crónica aumenta los riesgos de ataque cerebral o embolismo sistémico, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y todo tipo de causa de muerte en pacientes con fibrilación auricular.

Además, el tromboembolismo venoso en los pacientes con enfermedad renal crónica se acompaña de aumento en el riesgo de hemorragia y en mortalidad por todo tipo de causa. Otras manifestaciones clínicas trombóticas frecuentes en la enfermedad renal crónica incluyen síndrome coronario agudo, ataque cerebral, oclusión arterial periférica y trombosis del acceso a la diálisis.

Se puede colegir que en el paciente con enfermedad renal crónica la terapia anticoagulante es una intervención importante en la prevención de eventos trombóticos cardiovasculares y tromboembolismo venoso.

En casos avanzados de enfermedad renal crónica el uso de anticoagulantes es muy variable, probablemente en razón del aumento en el riesgo de hemorragia, incertidumbre acerca de los beneficios potenciales, calcifilaxis asociada a Warfarina y nefropatía asociada a Warfarina.

Con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales han surgido alternativas a los antagonistas de la vitamina K y allí la importancia de hacer una minuciosa comparación de los dos tipos de anticoagulante.

Revisión sistemática y meta-análisis de la Universidad de South Wales

Cuarenta y cinco experimentos clínicos con 34.082 pacientes fueron incluidos en el análisis. La mediana del tamaño de la muestra fue 276 pacientes y la mediana de seguimiento 12 meses.

De los 45 estudios, 11 incluyeron 16.787 pacientes con fibrilación auricular, 11 incluyeron 2.975 pacientes con tromboembolismo agudo, 6 incluyeron 3.908 pacientes con problemas médicos o pacientes perioperatorios que requerían tromboprofilaxis, 8 incluyeron 865 pacientes con enfermedad renal terminal dependiente de diálisis y 9 pacientes con enfermedad cardiovascular diferente a fibrilación auricular.

Los pacientes con depuración de creatinina por debajo de 20 mL/min o una tasa de filtración glomerular estimada por debajo de 15 mL/min/1.73 m2 fueron excluidos de todos los estudios excepto los 8 estudios que examinaron la enfermedad renal terminal dependiente de diálisis.

En pacientes con fibrilación auricular, los nuevos anticoagulantes orales se asociaron a reducción en los riesgos de ataque cerebral o de embolismo sistémico (razón de riesgo 0.79) y de ataque hemorrágico (razón de riesgo 0.48) en comparación con los antagonistas de la vitamina K.

Los efectos de los nuevos anticoagulantes orales versus los antagonistas de la vitamina K sobre el tromboembolismo venoso recurrente o la mortalidad relacionada a tromboembolismo fueron inciertos (razón de riesgo 0.72).

Los nuevos anticoagulantes orales aparentemente redujeron el riesgo de hemorragia mayor en todos los estudios combinados (razón de riesgo 0.75) pero este hallazgo no fue significativo y no se observó diferencia en el riesgo de hemorragia mayor.

El análisis, reconocen los autores, tiene la limitación de la exclusión de los pacientes con enfermedad renal terminal y enfermedad renal crónica avanzada y otros datos. Sin embargo, los autores concluyeron, con base en sus resultados, que los nuevos anticoagulantes orales tienen un perfil de riesgo más benéfico que los antagonistas de la vitamina K en pacientes con enfermedad renal crónica en estado temprano, reduciendo significativamente ataque cerebral o embolismo sistémico y ataque hemorrágico en fibrilación auricular.

Los autores anotan que la evidencia disponible no es suficiente para recomendar el uso amplio de antagonistas de la vitamina K o de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad avanzada y sugieren que se hagan estudios aleatorios con buen poder para examinar los beneficios y riesgos de la anticoagulación en esa población.

Un editorial que acompaña la revisión, reitera el soporte del perfil superior de beneficios de los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con enfermedad renal crónica y fibrilación auricular, pero hay que esperar estudios en los pacientes con enfermedad renal terminal y fibrilación auricular. El comentario editorial simplemente ratifica la conclusión de los autores.

Referencias:
Annals of Internal Medicine en línea Julio 16, 2019; doi:10.7326/M-19-0087
Annals of Internal Medicine en línea Julio 16, 2019; doi:10.7326/M-19-1504

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