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Septiembre 26, 2020
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Hemorragia en adultos mayores asociada a uso de claritromicina o azitromicina y nuevos anticoagulantes orales

Investigadores canadienses, liderados por el doctor Manish M. Sood de la Universidad de Ottawa, evaluaron el riesgo a 30 días de una hospitalización después de coadministración de claritromicina en adultos mayores que recibieron nuevos anticoagulantes orales de acción directa.

En el estudio se comparó el riesgo de hemorragia con azitromicina en circunstancias similares de consumo de los nuevos anticoagulantes orales.

Contexto

Claritromicina, un antibiótico macrólido de prescripción frecuente, que se asocia a niveles más elevados de anticoagulantes orales de acción directa, con el riesgo potencial de incrementar el riesgo de hemorragia.

Claritromicina es un inhibidor poderoso de CYP3A4 y Pgp en los cuales se basa la acción de los nuevos anticoagulantes orales en relación a su metabolismo hepático.

Claritromicina es empleada en el tratamiento de infecciones respiratorias, infecciones no complicadas de la piel y de los tejidos blandos, infecciones micobacterianas no tuberculosas, erradicación de Helicobacter pylori y faringitis estreptocócica.

Numerosos estudios farmacocinéticos han demostrado que el uso concomitante de apixabán, rivaroxabán o dabigratán con claritromicina aumentó los niveles de los nuevos anticoagulantes de 20% a 100% y prolonga el tiempo de coagulación.

En contraste con claritromicina, azitromicina otro antibiótico macrólido, ha demostrado una inhibición mínima de CYP3A4 y Pgp. 

En la última década los nuevos anticoagulantes orales han suplantado a los tradicionales, antagonistas de la vitamina K (warfarina). Los nuevos anticoagulantes orales (dabigratán, apixabán, rivaroxabán) son eficaces y de fácil control porque no requieren monitoreo de laboratorio.

Es importante definir la posible interacción y efecto adverso hemorrágico de claritromicina y los nuevos anticoagulantes orales; por ello los autores canadienses diseñaron un estudio de coadministración, usando azitromicina como comparador de claritromicina.

Estudio canadiense

La investigación se basó en el análisis retrospectivo de una cohorte de adultos mayores (edad promedio 77 años) a quienes se había prescrito simultáneamente claritromicina (n=6.592) o azitromicina (n=18.351) durante administración de un nuevo anticoagulante oral (dabigratán, apixabán o rivaroxabán) entre 2009 y 2016.

La asociación entre hemorragia y uso de los antibióticos se estimó mediante análisis de regresión de los riesgos proporcionales de Cox.

De cerca de 25.000 pacientes (la mitad mujeres) el anticoagulante usado con mayor frecuencia fue rivaroxabán (40%), seguido de apixabán (31.9%) y de dabigratán (28.1%).

La coprescripcion de claritromicina vs azitromicina con un nuevo anticoagulante oral se asoció a riesgo más alto de admisión hospitalaria por hemorragia mayor en 51 de 6.592 pacientes (0.77%) que tomaron claritromicina versus 79 de 18.351 pacientes que tomaron azitromicina (0.43%) para una razón de riesgo ajustada de 1.71 y una diferencia absoluta de 0.43%. Los resultados fueron consistentes en múltiples análisis adicionales.

Los autores concluyeron que los resultados del estudio sugieren que en adultos mayores que toman uno de los nuevos anticoagulantes orales, el uso concurrente de claritromicina en comparación con azitromicina se asocia a un riesgo mayor pequeño pero significativo de hemorragia mayor en el curso de 30 días de la admisión hospitalaria.

Comentario

En un adulto mayor que recibe uno de los nuevos aticoagulantes orales el clínico debe sopesar el beneficio de usar claritromicina versus otro antibiótico ante el riesgo de hemorragia. El riesgo de azitromicina, como alternativa de macrólido es menor y asimismo debe considerarse si no hay otra opción.

Los factores a considerar son sensibilidad bacteriana, disponibilidad de otro antibiótico potencialmente eficaz y por supuesto el riesgo de hemorragia ante la necesidad de usar un nuevo anticoagulante oral.


Referencia:

  • JAMA Internal Medicine 180:1052-1060, Agosto 2020; doi:10.1001/jamainternmed.2020.1835; https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2766918

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