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Enero 27, 2020
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Brote epidémico de infección respiratoria por coronavirus de Wuhan, China (2019-nCoV)

Contexto del brote epidémico actual a Enero 26, 2020

A través de los medios de comunicación el mundo se ha enterado de la ocurrencia de un brote epidémico de infección viral respiratoria, originada en la ciudad china de Wuhan de la provincia de Hubei (11 millones de habitantes) que inició en Diciembre de 2019 y que ha causado hasta el 26 de Enero 1975 víctimas y 56 muertes (incluyendo un médico).

Curiosamente la primera muerte ocurrió en la misma provincia de Hebei, China, pero a 1000 kilómetros de Wuhan la ciudad donde se originó. La víctima fatal fue un hombre de 80 años que residió durante más de dos meses en Wuhan.

No ha confirmado la presencia del virus en el primer individuo fallecido pero se ha informado que presentó pecho apretado y dificultad para respirar cuando regresó a Wuhan. Tuvo que ser hospitalizado y fue tratado por hipertensión, bronquitis crónica y enfisema.

Las autoridades sanitarias de la ciudad de Wuhan han expandido las restricciones a los viajes a varias ciudades chinas por avión o tren y suspendido la movilización en vehículos de transporte urbano. Otras ciudades chinas han actuado de manera similar.

China está en medio de las festividades del Año Lunar o Año Nuevo chino lo cual implica que 56 millones de personas no podrán movilizarse y quedarán recluidas en sus sitios de residencia. Amplios sitios de diversión, como DisneyWorld han sido cerrados.

El agente causal del brote epidémico ha sido identificado como un coronavirus (2019-nCoV), un virus de ARN (ácido ribonucleico). Coronavirus hace alusión a la corona de espinas o espigas redondeadas, conformadas por proteínas, que sobresalen de la superficie del virus y con las cuales se une a las células que invade. En conjunto la superficie semeja la corona del sol.

Figura. Imagen de microscopía electrónica colorizada digitalmente que muestra la ultraestructura de viriones de coronavirus. Cortesía: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Se ha creído que Wuhan coronavirus es 85% genéticamente similar al coronavirus causante de SARS (enfermedad respiratoria severa) de la cual hubo una epidemia en China en 2002 que en un principio fue ocultada por el gobierno chino. Lo contrario ha sucedido ahora con la epidemia que ha sido divulgada y puesta en conocimiento de las autoridades sanitarias internacionales.

El Wuhan coronavirus se cree ahora que es más contagioso que lo pensado originalmente y se teme que pueda haber una expansión global. La agresividad del coronavirus de Wuhan parece ser mayor que de las otras especies de coronavirus.

La epidemia del coronavirus Wuhan se ha extendido a otros países de la región asiática como Taiwán, Vietnam, Japón, Tailandia, Singapur y Corea del Sur y más recientemente en Australia, Macao, Nepal y Hong Kong.

Se han reportado tres casos en Estados Unidos, dos de ellos en individuos (un hombre y una mujer) que habían regresado de visitar Wuhan. Llegaron a su país asintomáticos pero en pocos días desarrollaron fiebre y síntomas respiratorios. Asimismo, se han reportado 3 casos en Francia y uno en Canadá.

En Estados Unidos están siendo monitoreados 63 individuos en quienes es posible que estén infectados.

Los coronavirus habitan en animales salvajes, como los murciélagos, serpientes, micos de bambú, aves y tejones y en animales exóticos se transmiten entre animales y eventualmente infectan al humano. La carne de animales exóticos aparentemente también sirve de medio de transmisión y por esa razón los animales exóticos han sido prohibidos en China, hasta que pase la epidemia.

Estudios chinos recientes sugieren que el coronavirus de Wuhan resulta de una mutación genética de un virus producto del cruce de coronavirus que habitan en serpientes y murciélagos.

La transmisión entre humanos aparentemente ocurre en grupos estrechos o cerrados, como en familias o grupos que habitan unidos y se hace por goticas o droplets respiratorios, expulsados por estornudos o tos.

En ese sentido, el uso de mascarillas o tapabocas parece ofrecer alguna protección pero como con los virus de la influenza, la medida preventiva más apropiada es el lavado cuidado de las manos.

El periodo de incubación de la infección por 2019-nCoV se estima en 10 a 14 días por lo cual es frecuente que el viajero a una zona afectada regrese a su país de origen y solamente días después presente síntomas que incluyen fiebre, síntomas respiratorios altos (tipo catarro común) o en casos más severos neumonía con tos y dificultad para respirar.

El paciente puede presentar neumonía asintomática y ser un transmisor de la infección. Sin embargo, en los aeropuertos y otros sitios de paso o congestión las autoridades sanitarias usan aparatos para detectar los individuos con fiebre, además de interrogar a las personas por viajes recientes y síntomas.

La gran mayoría de las muertes ha ocurrido en personas de edad mayor y sobre todo afectadas por enfermedades crónicas como cirrosis hepática, hipertensión, diabetes y enfermedad de Parkinson. Sin embargo, la mayoría de los infectados no pueden clasificarse como inmunodeficientes; son personas sanas en ese sentido y la mortalidad es limitada en los de edad menos avanzada.

Aunque en un mundo ampliamente interconectado, sobre todo por vía aérea, es un hecho reiterado que las infecciones virales “viajan” con gran rapidez, portadas usualmente por individuos que adquirieron la infección en el sitio de origen.

Se teme que la infección por el coronavirus de Wuhan pueda extenderse aún más. Aunque lo Organización Mundial de la Salud ha declarado que la situación es “urgente” no llegó a darle el rótulo de “emergencia” (mundial o global). Colombia, se ha preparado con protocolos de prevención, detección y manejo que enfatizan los síntomas de la infección por el coronavirus de Wuhan y medidas como tapabocas y lavado de manos.

Como se mencionó, en 2002 ocurrió en China una epidemia por coronavirus: SARS (síndrome de infección respiratoria severa) que mató 800 personas y ahora temen que pueda repetirse el fenómeno con un virus diferente. La mortalidad por SARS fue de 10%. Otra epidemia causada por un coronavirus fue MERS cuya mortalidad alcanzó 35% y cuya transmisibilidad es muy elevada. En comparación la mortalidad por influenza viral en Estados Unidos es de 0.1% y la mortalidad de la gripa española de 1918 fue 2%.

Otra epidemia de coronavirus ocurrió en 2012 en Arabia Saudita y causó infección respiratoria. Se conoció como MERS (Middle East Respiratory Syndrome o síndrome respiratorio del Oriente Medio) y el virus fue transmitido por camellos.

El tratamiento de la infección por coronavirus de Wuhan es esencialmente de soporte, incluyendo adecuada ventilación u oxigenación, si es necesario con ayuda de ventilador mecánico. El paciente debe reposar y beber abundantes líquidos. No hay medicamentos aprobados para uso en infección por coronavirus, aunque el antiviral remdesivir parece ser eficaz en animales.

La medicina china, como todo en ese país por dirección del Gobierno, ha buscado en años recientes destacarse y desarrollar investigación con descubrimientos que puedan lograr premios como el Nobel. La labor que han hecho ante la epidemia actual es notable y vale como ejemplo que por la escasez de las camas hospitalarias están construyendo en 10 a 15 días un hospital de 1000 camas!.

En muy poco tiempo han hecho publicaciones importantes sobre la epidemia que han aparecido en revistas de alta calidad como Lancet, que reseñaremos.

Publicaciones científicas aparecidas a propósito de la epidemia de coronavirus de Wuhan (2019-nCoV)

Consecuencias psicológicas de la epidemia

Dos especialistas del King´s College London, Reino Unido, analizaron en el BMJ las implicaciones psicológicas de la epidemia de coronavirus de Wuhan, recordando los ocurrido en situaciones similares. Casos como el que se desarrolla en la actualidad, incluyendo la cuarentena de millones de personas, inducen ansiedad, pánico y estigmatización en la comunidad y la economía resulta afectada. Las consecuencias psicológicas de una epidemia como la actual no deben ignorarse.

Visión práctica de manejo clínico del BMJ

El BMJ presentó una visión de conjunto del novedoso coronavirus (2019-nCoV) que presentó la información clínica más relevante. Los detalles generales aparecen nuestro contexto.

Los autores del BMJ expresan que el diagnóstico debe sospecharse en pacientes con signos y síntomas de neumonía que reportan historia de haber viajado a un sitio afectado o que reportan contacto directo con una persona con infección confirmada o sospechada por el nuevo coronavirus en 14 días antes del inicio de los síntomas. Los casos sospechosos deben reportarse a las autoridades sanitarias locales.

Fiebre y tos son los síntomas de presentación más frecuentes. Algunos pacientes pueden también tener dificultad para respirar. Los rayos X del tórax pueden mostrar infiltrados pulmonares bilaterales. Otros síntomas de infección por coronavirus incluyen respiración corta, dificultades para respirar y otros síntomas respiratorios, así como dolor de garganta, congestión nasal, malestar, dolor de cabeza y mialgia. Los pacientes pueden presentar sepsis o choque séptico.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía de las p´ruebas de laboratorio para confirmación del diagnóstico.

No hay evidencia para recomendar un tratamiento específico de infección por el nuevo coronavirus y por ende el manejo debe seguir las recomendaciones para otras infecciones respiratorias severas que mencionamos en el contexto, incluyendo, además, protección ocular, manejo de sepsis si está presente, antibióticos empíricos, intubación y monitoreo estrecho.

Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía interina de manejo de la infección leve en casa, tanto del paciente como de los contactos.

No hay una vacuna de prevención pero se trabaja intensamente en lograr una vacuna.

Como es de anticipar se recomienda restricción de los viajes a las zonas afectadas.

Reporte del descubrimiento de 2019-nCoV

En el New England Journal of Medicine el 25 de Enero un grupo de investigadores chinos reportaron el aislamiento en células epiteliales de la vía aérea del nuevo coronavirus, que asignaron al subgrupo génico sarbecovirus, de la sufamilia Orthocoronavirinae. Los autores concluyeron que el novedoso virus es diferente tanto de los coronavirus SARS y MERS y representa el séptimo miembro de la familia de coronavirus que infecta a los humanos.

Características clínicas de los pacientes infectados con el nuevo coronavirus de Wuhan, China

Un amplio grupo de investigadores chinos publicó en Lancet el 24 de Enero las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y radiológicas, así como el tratamiento y los resultados de un racimo de pacientes con neumonía por el betacoronavirus 2019-nCoV.

En 41 pacientes hospitalizados el diagnóstico fue confirmado por RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction o Reacción en Cadena de Polimerasa con Transcriptasa Inversa).

La mayoría de los pacientes eran hombres (30 de 41 con mediana de edad de 49 años) y se habían expuesto (27 de 41) a la infección en el mercado de productos marinos. Menos de la mitad (13 de 41) tenían comorbilidades incluyendo 8 diabetes, 6 hipertensión y 6 enfermedad cardiovascular.

Los síntomas más frecuentes al inicio de la enfermedad fueron fiebre (40 de 41), tos 31 y mialgia o fatiga 18. Síntomas menos frecuentes fueron producción de esputo (11), dolor de cabeza (3), hemoptisis (2) y diarrea (1). Disnea se desarrolló en 22 de 40 pacientes en una mediana de 8 días. 26 de 41 pacientes tenían linfopenia.

Todos los 41 pacientes tuvieron neumonía con hallazgos anormales en los rayos X de tórax.

Complicaciones incluyeron síndrome de estrés respiratorio (12), anemia (6), lesión cardiaca aguda (5) e infección secundaria (4). Trece pacientes fueron admitidos a la Unidad de Cuidado Intensivo y 6 (15%) murieron. En comparación con los pacientes admitidos a la UCI los otros tuvieron niveles más altos de IL2, Il7, Il10, GSCF, MCP1, MIP1A y TNFα.

Los autores concluyeron que la infección por 2019-nCoV causó grupos de enfermedad respiratoria severa similar a síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus y se asoció a admisión a la UCI y a mortalidad alta.

Racimo familiar de neumonía asociada al nuevo coronavirus

En Lancet investigadores chinos reportaron un racimo o grupo de 4 de 5 pacientes (de 36 a 66 años de edad) de la misma familia que presentaron infección por el nuevo coronavirus luego de haber viajado a Wuhan y regresado a su residencia en Shenzhen, provincia de Guangdong. No estuvieron en mercados de Wuhan o en contacto con animales, aunque 2 de los 4 infectados habían visitado un hospital local. El 5º miembro de la familia que resultó infectado no viajó pero aparentemente fue contagiado por sus familiares.

De los 5 infectados uno era un niño de 10 años.

El diagnóstico fue confirmado por RT-PCR y la presentación clínica fue similar.

Los autores concluyeron que los hallazgos son consistentes con transmisión de persona a persona del nuevo coronavirus en ámbitos hospitalarios y familiares y con los reportes de viajeros infectados en otras zonas geográficas.

Guía interina de los CDCs del brote del novedoso 2019 coronavirus

Aunque la situación actual exige renovación o actualización permanente de acuerdo a la evolución de la epidemia anotamos que los Centers for Disease Control (CDCs) de Estados Unidos emitieron el 17 de Enero una guía sobre el coronavirus de Wuhan que puede consultarse en Internet.

Comentario

Varios editoriales que acompañan los artículos citados, relievan la importancia de la participación nacional e internacional de la información que se desarrolle a medida que avanza un brote epidémico, como el del coronavirus de Wuhan.

Referencias:

  • New York Times Enero 21, 22, 23, 24, 25 y 26, 2020
  • Wall Street Journal Enero 21 a Enero 5, 2020
  • BMJ Enero 24, 2020 Best Practice
  • BMJ Enero 24, 2020; 368:m308
  • Lancet en línea Enero 24, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  • Lancet en línea Enero 24, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30185-9
  • New England Journal of Medicine en línea Enero 24, 2020; DOI:10.1056/NEJMoa2001017
  • Lancet en línea Enero 24, 2020; https://10.1016/S0140-6736(20)30154-9
  • CDC Health Update Enero 17, 2020
  • New England Journal of Medicine en línea Enero 25, 2020; DOI:10.1056/NEJMp2000929
  • JAMA en línea Enero 23, 2020; doi:10.1001/jama.2020.0757
  • Lancet en línea Enero 24, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30186-0
  • New England Journal of Medicine en línea Enero 25, 2020; DOI:10.1056/NEJMe2001126
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