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Mayo 15, 2019
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Dengue, manejo y prevención

Dado que se considera que un grado alto de viremia se considera un importante factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, se han hecho esfuerzos por desarrollar (o aplicar si ya existen) medicamentos potencialmente eficaces contra el virus del dengue.

Sin embargo, hasta ahora, ninguno de los numerosos productos que han sido sometido a ensayos clínicos ha funcionado. Entre los medicamentos puestos a prueba están cloroquina, balapiravir, celgosivir y lovastatina.

Una segunda manera que se ha puesto a prueba, es el ataque de ciertas moléculas objetivos del virus o del hospedero. En la actualidad, el medicamento en estado más avanzado es una pequeña molécula que actúa inhibiendo NS4B, que se espera llegue a experimentación clínica en un par de años.

Otra modalidad involucra el desarrollo de anticuerpos monoclonales que limitan la replicación viral, primariamente a través del bloqueo de la unión del virus, limitando así su replicación. Los anticuerpos neutralizantes más potentes identificados hasta el momento, se localizan en el dominio III de la proteína E o en epítopos estructurales cuaternarios complejos ubicados sobre el dímero de la proteína E. Estas moléculas prometen más en profilaxis que en terapia.

Una intervención estratégica alternativa incluye suprimir la respuesta inmune, por ejemplo, con corticosteroides. Ensayos clínicos anteriores no han sido positivos y dosis altas producen hiperglicemia.

En ausencia de terapia antiviral o inmunosupresora, un buen cuidado de soporte constituye la piedra angular del manejo eficaz.

Para el síndrome de choque del dengue, un reconocimiento rápido y reanimación inmediata con líquidos es crucial, con el fin de proveer reemplazo de fluidos y así mantener un volumen intravascular adecuado durante 48 a 72 horas, hasta que revierta la vasculopatía. Es importante prestar meticulosa atención para limitar complicaciones iatrogénicas, particularmente el desarrollo de sobrecarga de fluidos.

Se ha demostrado que la terapia con coloides es eficaz para la reanimación inicial en niños con síndrome de choque de dengue moderadamente severo, pero no se ha investigado la reiteración del choque.

Las guías actuales de la OMS, basadas en opinión de expertos, recomiendan usar bolos de coloide. Otra área de controversia ha sido el uso profiláctico de transfusiones de plaquetas para trombocitopenia moderada a severa sin hemorragia clínica. Intervenciones con otros factores sanguíneos no han sido eficaces.

El manejo ambulatorio es apropiado para pacientes con diagnóstico presuntivo de dengue en ausencia de signos de alarma o de una condición coexistente (embarazo, infancia, edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hemolítica subyacente, obesidad o situación social precaria).

Se debe instruir a los pacientes en la ingesta abundante de líquidos y para estar atentos a signos de deshidratación.

El manejo hospitalario incluye la evaluación de signos de choque. En ausencia de choque los pacientes deben ser manejados de acuerdo con un algoritmo propuesto por la OMS que reproducimos en la Tabla 1. El manejo intrahospitalario es aconsejado para pacientes con dengue y signos de infección severa, infección severa por dengue o infección por dengue con condiciones coexistentes.

Tabla 1.

 

En los casos de choque el manejo debe escalonarse de acuerdo con las Tablas 2 y 3 de la OMS que corresponden a pacientes con choque inminente, por ejemplo, presencia de presión estrecha del pulso y presión diastólica creciente y choque profundo o prolongado.

Tabla 2.

 

Tabla 3.

 

La fiebre y las mialgias deben ser manejadas con acetaminofén, teniendo en cuenta que aspirina o AINEs deben ser evitados. Hemorragia gastrointestinal, epistaxis o menorragia pueden ser suficientemente severas para requerir transfusiones de sangre.

Prevención

Control del vector

El manejo integral incluye la combinación de movilización social, integración de métodos de control químicos y no químicos dirigidos a áreas de alto contacto humano/vector.

Los métodos de control del vector pueden dividirse en biológicos, químicos y ambientales. Los métodos biológicos incluyen utilizar Bacillus thuringiensis israelensis, peces larvívoros y copépodos para el control de los estados larvales del mosquito. Dos modalidades recientes son la liberación de mosquitos Wolbachia infectados y la liberación de insectos portadores de genes letales dominantes.

Los métodos químicos incluyen el uso de insecticidas para dispersión residual y materiales tratados con insecticidas de larga duración y temefos o piriproxifeno para controlar los estados larvales.

Los métodos ambientales están dirigidos a reducir los sitios de reproducción de los mosquitos como aguas retenidas en materos, tanques, pozos, etc.

Otras medidas son la protección de las picaduras de los mosquitos como uso de ropas apropiadas y de vestimentas roseadas con insecticidas.

Vacunas

La primera vacuna contra el dengue fue dada a conocer en 2015 por Sanofi-Pasteur. Se trata de una vacuna recombinante viva atenuada y tetravalente basada en el núcleo 17D de la vacuna de fiebre amarilla. Ha sido licenciada en 20 países y se conoce como Dengvaxia o CYD-TDV. Los genes estructurales del virus vector de la fiebre amarilla son reemplazados por genes estructurales de los 4 serotipos de virus del dengue.

La vacuna ha tenido una complejidad impredecible. El análisis reveló exceso de riesgo de dengue severo en recipientes seronegativos de la vacuna, en tanto que los individuos seropositivos tienen protección a largo plazo. En 2018 la OMS recomendó que la vacuna CYD-TDV se debe administrar solamente a individuos seropositivos.

Se espera que una segunda generación de vacunas tenga menos dificultades.

Referencias:
Lancet 393: 350-363, 2019
UpToDate con actualización a Enero 2019
Tropical Medicine International Health 21:445-453, 2016
Science Reports 7:39872, 2017
New England Journal of Medicine 353:877-889, 2005
Lancet 389:1611-1618, 2018
Journal of Infectious Diseases 215 (supl 2)215:S96-102, 2017
Transactions of the Royal Society Tropical Medicine and Hygiene 111:433-439, 2017
Journal of Infectious Diseases 214:1796-1799, 2016
New England Journal of Medicine 372: 113-123, 2015
New England Journal of Medicine 373: 1195-1206, 2015
New England Journal of Medicine 379: 327-340, 2018
Weekly Epidemiology Research 93:457-476, 2018
PloS Medicine 13: e1002181, 2016

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