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Noviembre 25, 2010
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Cirugía e Infección, una revisión de publicaciones recientes

Un paquete de 9 medidas conducentes a disminuir la tasa de infecciones postoperatorias no logró una reducción significativa de las infecciones, fue la conclusión del análisis retrospectivo de una cohorte de más de 400.000 pacientes operados en casi 400 hospitales de Estados Unidos.

El agregado de las medidas preventivas alcanzó algún beneficio, no así las medidas individuales. El monumental estudio fue conducido por el Proyecto de Mejoramiento de la Atención Quirúrgica (Surgical Care Improvement Project o SCIP).

Otro estudio, realizado en el Hospital Metodista-Universidad de Weil Cornell, en Houston, demostró que los pacientes sometidos a cirugía general tienen mayor probabilidad de sufrir sepsis y choque séptico que embolismo pulmonar o infarto de miocardio.

Un tercer estudio, proveniente de la Universidad de la Universidad de Duke, en Durham, Carolina del Norte, reveló que el uso profiláctico de esponjas de colágeno y gentamicina no disminuye de manera significativa la tasa de infecciones en pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

Resultados en términos de infecciones postoperatorias del Proyecto de Mejoramiento de la Atención Quirúrgica (SCIP)

El Proyecto SCIP fue establecido en 2006 con el propósito de reducir 25% las complicaciones quirúrgicas en los 4 años siguientes. De las 9 medidas del desempeño 6 se relacionan con infección en el sitio de la cirugía.

Los esfuerzos para reducir las infecciones del sitio de la cirugía son importantes porque implican morbilidad significativa y costos adicionales.

EL Proyecto SCIP fue diseñado para mejorar en pacientes sometidos a cirugía electiva:

• Adherencia a la administración de antibióticos profilácticos
• Procesos relacionados con el control de la glucosa
• Remoción de pelo del sitio de la cirugía
• Normotermia intraoperatoria

El Proyecto ha sido exitoso en cuanto a la implementación de los procesos pero ha habido dudas sobre el impacto de las medidas sobre las infecciones postoperatorias.

Los investigadores del Proyecto SCIP no pudieron demostrar una asociación entre adherencia a los procesos y la ocurrencia de infecciones postoperatorias. Ninguno de los procesos individuales, tales como administrar los antibióticos apropiados, administrarlos en el momento preciso y asegurar la normotermia postoperatoria, se asoció a las tasas de infección.

Tampoco se halló una asociación significativa entre los procesos individuales e infección o entre la combinación de las 3 medidas centrales o nucleares de profilaxis antibiótica e infección postoperatoria.

Un segundo agregado o cualquier combinación de 2 de las 6 medidas individuales se asoció con una modesta pero significativa reducción en las infecciones postoperatorias (razón de disparidad ajustada 0.85 o 15% de reducción)

A pesar de una mejoría sustancial en la adherencia a los postulados o propuestas SCIP en un lapso de 2 años de estudio las tasas de infecciones postoperatorias de hecho aumentaron (Figura 1).

El proceso de análisis de las medidas de desempeño hospitalario es costoso. Las medidas simplemente para discriminar con confianza entre los hospitales con tasas altas o bajas de infección en el sitio de la cirugía.

Sin embargo, el paquete de medidas logró una reducción de 15% en las infecciones postoperatorias. Ello indica que o “se hace todo el paquete o no se hace nada” pero para llegar a esa conclusión se invirtió mucho dinero. La continuidad del Proyecto no encuentra justificación.

Incidencia de sepsis en cirugía general

Una revisión retrospectiva de 363.897 pacientes de cirugía general, realizada por cirujanos del Hospital Metodista de Houston, Texas, reveló las siguientes incidencias:

• Sepsis   2.3%
• Choque séptico  1.6%
• Embolismo pulmonar 0.3%
• Infarto de miocardio 0.2%

Las tasas de mortalidad a 30 días en cada uno de esos grupos fueron 5.4%, 33.7%, 9.1% y 32.0%, respectivamente.

El grupo con choque séptico incluía un porcentaje más alto de pacientes mayores de 60 años.

La necesidad de cirugía de emergencia resultó en más casos de sepsis y de choque séptico que la cirugía electiva.

La presencia de cualquier comorbilidad incrementó 6 veces el riesgo de sepsis o de choque séptico y 22 veces la tasa de mortalidad a 30 días.

Como corolario, es importante reconocer los pacientes en mayor riesgo (adultos mayores, cirugía de urgencia y comorbilidad) mediante tamización agresiva y tratamiento rápido.

Esponja de colágeno-gentamicina ineficaz para la prevención de infección en el sitio de la cirugía

Bajo el liderazgo de investigadores de la Universidad de Duke se realizó un estudio fase 3 basado en 602 pacientes sometidos a cirugía colorrectal abierta o laparoscópica. El estudio fue hecho en 39 centros de Estados Unidos.

Los pacientes fueron asignados de manera aleatoria o a colocación de esponjas de colágeno-gentamicina por encima de la fascia en el sitio de la cirugía o a control simple sin intervención.

El estudio demostró que la esponja de colágeno-gentamicina no se eficaz para prevenir infección en el sitio de cirugía en pacientes sometidos a cirugía colorrectal y por el contrario, paradójicamente, parece que el uso de la esponja resulta en un número significativamente mayor de infecciones (Figura 2).

Referencias:
 JAMA
303: 2479-2485; 2527-2518 (Junio 23/30), 2010
Archives of Surgery 145: 695-700 (Julio), 2010
New England Journal of Medicine online Agosto 4, 2010; doi:10.1056/NEJMoa1000837

© EMSA-ILADIBA, Noviembre, 2010
(LM)

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