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Octubre 3, 2011
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Continúa controversia sobre mamografía

El American College of Obstetrics and Gynecologists se acaba de pronunciar por iniciar mamografía anual de tamización a los 40 años, otra expresión en la controversia sobre el tema.

Contexto

En un reporte nuestro aludimos a publicaciones del 2011 que han avivado la controversia sobre la mamografía en general pero particularmente sobre la edad de inicio de la tamización y sobre la frecuencia con que debe hacerse.

Como una demostración más que las guías de manejo no son muchas veces basadas en evidencia sino en la opinión de quienes las redactan, no hay consenso sobre el tema.

El último pronunciamiento de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) es contra la mamografía en mujeres con riesgo estándar de 40 a 49 años de edad.

La razón: sopesando riesgos y beneficios, los riesgos de la mamografía rutinaria a edad temprana exceden los beneficios. En cada caso, el médico debe decidir con base en las características individuales de su paciente.

Después de los 50 años de edad,  la citada Comisión recomienda examen cada dos años hasta la edad de 74 años.

La American Cancer Society y la National Comprehensive Cancer Network recomiendan mamografía anual a partir de los 40 años y el National Cancer Institute de Estados Unidos recomienda el examen cada uno o dos años desde la edad de 40 años.

Un estudio, basado en la aplicación del modelo de riesgo de Markov, publicado este año, aportó apoyo sustancial a la propuesta de la Comisión de Servicios Preventivos: la mujer sin factores de riesgo y con senos de densidad normal en un examen a la edad de 40 años no tiene necesidad de repetir la mamografía hasta los 50 años y de allí en adelante hacerse el examen cada 3 o 4 años, si el riesgo, reiteramos, es bajo.

En otras palabras, se debe evaluar el riesgo de cáncer de mama y proceder con la mamografía de acuerdo al riesgo individualizado recordando que la mamografía conlleva riesgos (radiación, falsos positivos, posible biopsia innecesaria y angustia ante resultados inciertos).

Y todo ello sin olvidar el carcinoma ductal in situ, un cáncer de mama frecuente pero indolente en la mayoría de los casos y cuya terapia agresiva puede tener más riesgos que beneficios.

Posición de la ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)

Como si las posiciones mencionadas en el contexto no fuesen suficientemente confusas, salta ahora a la palestra el ACOG con una posición más radical que la emitida en 2003 por la misma organización: mamografía anual para toda mujer con riesgo estándar a partir de los 40 años de edad. Y cada uno a tres años para las mujeres de 20 a 39 años, así como autoexamen comenzando a los 20 años de edad.

Sostiene el ACOG que un cáncer asintomático progresa a sintomático en 2.0 a 2.4 años en las mujeres de 40 a 49 años de edad (en comparación con 4.0 a 4.1 años en las mujeres de 70 a 74 años de edad) y que por tanto es mejor la mamografía anual que cada dos años para detectar el cáncer antes que progrese.

Pero, a pesar de recomendar la mamografía anual a partir de los 40 años de edad, el ACOG enfatiza que la mujer debe ser educada sobre el valor predictivo de la prueba y el potencial de falsos positivos y falsos negativos. También manifiesta que la mujer debe estar consciente de la posibilidad de requerir exámenes y biopsias adicionales, es decir, que hay riesgos.

Al final el ACOG termina por expresar lo que ya se dijo antes: “El médico debe trabajar con la paciente para determinar la mejor estrategia basada en el riesgo individual y en la valoración”.

Admite ACOG que en cada caso hay controversia sobre edad de inicio, de cesación y sobre la frecuencia.

El ACOG reconoce que alrededor de 1900 mujeres de 39 a 49 años de edad deberían ser invitadas a tener mamografía (algunas declinarían) para salvar una vida! Y hay que agregar el poco mencionado problema de los carcinomas in situ que no están destinados a ser cánceres invasivos pero que al detectarse conducen a terapia agresiva innecesaria.

Una manera de mirar el tema es: discutir la mamografía a los 40, recomendarla a los 50 y enfatizarla a los 60 (hasta los 74).

Por otra parte, las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama, como las portadoras de los de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2 que tienen un riesgo cumulativo alto de cáncer de mama y de ovario y las mujeres con historia familiar, deben ser tamizadas y las últimas referidas a consejería genética.

Es paradójico que en mujeres de riesgo de cáncer estándar o bajo, los médicos sean en muchos casos excesivamente celosos con la tamización y no lo sean en casos de alto riesgo.

Referencias:
 Obstetrics & Gynecology 118: 372-382 (Agosto), 2011
 Cancer online Julio 22, 2011; DOI:10.1002/cncr.26166

© EMSA-ILADIBA, Octubre, 2011
(MV)

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