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Septiembre 30, 2019
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Criptorquidismo

Introducción

Criptorquidismo o testículos no descendidos es la más frecuente anomalía congénita del tracto genitourinario que afecta 2% a 8% de los niños en Europa (6% al nacer en el Reino Unido; 9% en Dinamarca, pero solo 2.4% en Finlandia quizá por razones genéticas o ambientales). Otros países reportan una incidencia de 2% a 5% en niños a término y 30% en prematuros. La mayoría de los testículos descienden espontáneamente de manera que al año solamente 1% persisten, lo mismo que en los adultos.

En la mayoría de los casos los testículos simplemente no han bajado al escroto, pero en otros casos están ausentes por atrofia o agénesis.

Los testículos que no descienden permanecen en la cavidad abdominal o pueden ser palpados en el canal inguinal o en la región supraescrotal (Figura 1).

Figura 1. En el criptorquidismo el testículo no desciende a la bolsa escrotal y puede ubicarse en el abdomen, la ingle o la región suparpúbica.

 

Los testículos no descendidos se clasifican como verdaderamente no descendidos que nunca llegaron al escroto; en ectópicos que se encuentran en una ubicación por fuera de la vía normal de descenso como el perineo o el área femoral y testículo ascendiente que estuvo pero ya no está en el escroto. El pico de incidencia ocurre alrededor de los 10 años de edad y afecta 1% a 2%. El testículo ascendiente puede ocurrir como complicación de cirugía de hernia inguinal en niños.

El criptorquidismo se asocia a infertilidad y a malignidad, que pueden mejorar o reducirse si el tratamiento quirúrgico es oportuno.

Epidemiología y factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen prematuridad (menos de 37 semanas), tamaño gestacional pequeño para la edad y peso bajo al nacer (menos de 2.5 kilos). El criptorquidismo se ha asociado a exposición de los padres a pesticidas. Historia familiar de criptorquidismo es importante.

La patogénesis del criptorquidismo no está bien definida pero factores hormonales y ambientales parecen jugar un rol. Deficiencia de gonadotropina en útero, deficiencia de sustancia de inhibición mülleriana, el péptido relacionado con el gen de calcitonina y aumento en la expresión de estradiol en la placenta han sido implicados como factores contribuyentes. Como se mencionó, ciertos factores ambientales como exposición de los padres a pesticidas han sido asimismo implicados.

Examen del paciente

El médico, luego de explicarles a los padres que va a examinar los genitales del niño recién nacido o bebé y que lo tranquilicen durante el examen, procederá a examinarlo sobre la camilla de examen o en regazo de los padres, en posición supina y con las extremidades inferiores apartadas en forma de sapo (Figura 2).

Figura 2. Procedimiento recomendado para el diagnóstico de criptorquidismo.

 

La inspección cuidadosa es con frecuencia suficiente para confirmar testículos descendidos sin ninguna palpación. El escroto o el hemiescroto aparecen vacíos e hipoplásicos o de rugosidad pobre.

Se debe tomar nota de anormalidades del pene, genitales ambiguos o enrojecimiento (que puede sugerir torsión testicular aguda si se acompaña de dolor).

La mayoría de los testículos que no han descendido son palpables durante el paso de la mano sobre el canal inguinal de la región lateral a la región media. Un testículo no descendido se determina cuando el testículo no puede ser manipulado, libre de tensión, en la base del escroto.

Un testículo retráctil puede ser manipulado manualmente hacia la base del escroto pero asciende de nuevo después de la manipulación. La palpación debe hacerse con las manos calentadas.

Ubicado al lado derecho del paciente se inicia la palpación con la mano izquierda colocada en el anillo inguinal profundo. Presionar hacia abajo con la mano izquierda moviéndose a lo largo del canal inguinal hacia el tubérculo púbico para impulsar el testículo hacia abajo del canal. Ello bloqueará el reflejo cremastérico que de manera natural hala el testículo hacia afuera del escroto durante el examen.

Una vez que la mano izquierda está sobre el tubérculo púbico, determinar la localización del testículo con la mano derecho y empujarlo abajo gentilmente hacia la base del escroto. Repetir el mismo proceso para localizar el testículo contralateral.

Durante el examen del niño se debe descartar la presencia de anormalidades que en algunos casos se asocian a la presencia de criptorquidismo sobre todo si es bilateral y que se deben a trastornos endocrinos, síndromes genéticos y anormalidades morfológicas.

Las condiciones asociadas a criptorquidismo incluyen: defectos de la pared abdominal (como abdomen en ciruela o síndrome de Eagle-Barrett); defectos del tubo neural (como meningomielocele); parálisis cerebral; trastornos del desarrollo sexual (como disgenésis gonadal mixta); trastornos genéticos causados por disminución de la secreción de testosterona (como síndrome de Kallman, síndrome de Klinefelter, síndrome de Prader Willi) o insensibilidad al andrógeno y otros trastornos hormonales como hipogonadismo y trastornos genéticos.

Las asociaciones y las secuelas de los testículos no descendidos pueden requerir evaluación adicional por ejemplo, de tipo endocrinológico o tratamiento inmediato como la torsión aguda. Además del problema relacionado con el no descenso del testículo o de los testículos hay anormalidades asociadas que requieren tratamiento especial como hipospadias.

Diagnóstico

Como puede colegirse, el diagnóstico de testículo no descendido es clínico y no requiere exámenes de imagenología, pero este tipo de exámenes, especialmente ultrasonografía, pueden ser útiles en la planificación de cirugía.

Tratamiento

Dado que la mayoría de los niños tienen testículos no descendidos pero palpables, es suficiente realizar orquidopexia abierta de la ingle bajo anestesia general para reubicar el testículo en la bolsa escrotal.

Las guías internacionales recomiendan cirugía entre los 6 y los 18 meses de edad. Un meta-análisis reciente no encontró diferencia en cuanto a atrofia testicular y tasas de complicación después de orquidopexia antes y después de un año de edad.

Si el o los testículos no son palpables, el procedimiento definitivo es laparoscópico. Complicaciones tempranas incluyen hematomas en el sitio de la cirugía, infección y dehiscencia de la herida. Complicaciones tardías incluyen atrofia testicular (hasta 5% en casos de testículo palpable y 10% a 15% en testículos intra-abdominales no descendidos y necesidad de revisar la cirugía (1% en casos palpables y 10% en testículos intra-abdominales).

La incidencia de cáncer testicular está alrededor de 7%, pero si la cirugía se realiza oportunamente el riesgo de prevalencia de 2.9 veces la prevalencia basal para hombres adultos. Se recomienda auto-examen testicular regular una vez que el niño llega a la adolescencia.

La fertilidad de los niños con criptorquidismo está disminuida (62% bilateral, 89% unilateral vs 94% en la población no afectada).

Referencias:
BMJ 364:I926, Marzo, 2019
UpToDate artículos actualizados a Marzo, 2019

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