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Septiembre 22, 2011
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Enfermedad hepática grasa no alcohólica

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) fue inicialmente reconocida en la década de 1930, recibió la denominación en los 60s y fue caracterizada histopatológicamente en 1980.

Introducción

Sin embargo, sólo en años recientes se ha reconocido la carga que representa para la salud, fenómeno que tiene relación con la epidemia de obesidad y resistencia a la insulina, asociados al estilo de vida sedentaria y a los cambios dietéticos insalubres modernos.

En muchos países EHGNA se ha convertido rápidamente en la causa más frecuente de pruebas hepáticas anormales. En Estados Unidos es responsable hasta de 90% de los casos de elevación asintomática de elevación de ALT.

La enfermedad es más frecuente en las mujeres con una relación de 3:1.

Patología

EHGNA es en realidad un espectro que incluye infiltración grasa simple (esteatosis), infiltración grasa e inflamación (esteatohepatitis no alcohólica) y cirrosis, en ausencia de consumo excesivo de alcohol (de manera típica menos de 20 gramos al día para las mujeres y menos de 30 para los hombres).

Es más un diagnóstico morfológico que clínico que se caracteriza histológicamente por infiltración de células mononucleares y/o de polimorfonucleares, balonamiento de los hepatocitos y focos de necrosis.

La infiltración grasa simple no se ha asociado con morbilidad hepática pero la esteatohepatitis no alcohólica puede conducir a fibrosis hepática progresiva, cirrosis y hepatocarcinoma, así como a aumento en el riesgo cardiovascular.

EHGNA tiene una fuerte relación con obesidad, resistencia a la insulina o diabetes tipo 2 y dislipidemia y puede considerarse la manifestación hepática del síndrome metabólico.

Etiología

Son factores de riesgo de obesidad sobre todo de tipo central o abdominal o del tronco, diabetes e hiperlipidemia.

La resistencia a la insulina es el factor más reproducible en relación al desarrollo de EHGNA. Un nivel inicial elevado de insulina y valores crecientes son factor de riesgo independiente de la enfermedad.

En el desarrollo de EGHNA hay factores genéticos como polimorfismos del gen APOC3 que se asocian a la enfermedad hepática y a resistencia a la insulina.

Fisiopatología

En la Figura 1 se resumen los mecanismos fisiopatológicos de la EGHNA y de la hepatitis grasa no alcohólica y su relación con la enfermedad cardiovascular aterotrombótica.

EGHNA
Figura 1. Mecanismo fisiopatológicos: Aumento en citocinas inflamatorias, hipercoagulación
e hipofibrinolisis,  dislipidemia aterogénica, disglicemia y resistencia hepática a insulina, que
pueden ocasionar aterotrombosis.

Epidemiología

Se ha estimado que EHGNA afecta 10% a 24% de la población pero con prevalencia de 94% en los pacientes obesos (índice de masa corporal de más de 30 kg/m2), de 67% de los individuos con sobrepeso (índice de más de 25) y de 25% de las personas normales EHGNA.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes no presentan síntomas aunque los pacientes pueden reportar una sensación de llenura o de molestia en el lado derecho del abdomen superior, así como fatiga o malestar.

Hepatomegalia es generalmente el único hallazgo positivo en el examen físico.

Diagnóstico

Hay sospecha del diagnóstico de EHGNA cuando hay hepatomegalia, elevación asintomática de transaminasas o “hígado graso” en el ultrasonido del abdomen en pacientes obesos, que no consumen alcohol o que lo consumen en cantidades pequeñas.

La biopsia hepática confirma el diagnóstico. Se observa desde esteatosis simple hasta fibrosis y cirrosis.

Las pruebas de laboratorio incluyen:

Elevación de las transaminasas (ALT, AST con relación de menos de 1).

Serología negativa para hepatitis infecciosa; gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina sérica usualmente negativas.

Puede haber hiperlipidemias.

Puede haber hiperglicemia.

En casos avanzados puede haber prolongación del tiempo de protrombina, hipalbuminemia y elevación de bilirrubina sérica.

Elevación de la ferritina sérica y de la saturación de transferrina hasta en 10% de los pacientes pero con índice hepático de hierro y nivel de hierro hepático normales.

En el ultrasonograma se observa aumento difuso en la ecogenicidad en comparación con los riñones. El TAC demuestra densidad baja difusa del parénquima hepático.

Puede haber esteatosis focal que simula lesión tumoral; debe hacerse resonancia magnética para esclarecer la situación.

Tratamiento

Todo paciente obeso debe perder peso (500 gramos por semana en niños y 1600 gramos por semana en adultos) y aumentar la actividad física. Evitar el alcohol completamente.

Algunos autores consideran que en niños no es conveniente la restricción calórica y sugieren que la reducción del peso corporal se centre en aumento de la actividad física.

El tratamiento farmacológico incluye metformina para la hiperglicemia y pioglitazona (30 mg/día) y vitamina E para los casos de esteatohepatitis.

Pioglitazona, un hipoglicemiante de la familia de las tiazolidenidionas, se demostró en un estudio aleatorio y controlado con placebo que induce mejoría bioquímica e histopatológica en EGHNA, sobre todo en relación con la lesión hepática y fibrosis. Debe recordarse, sin embargo, que pioglitazona se ha asociado a aumento en el riesgo de cáncer de vejiga .La vitamina E demostró ser superior a placebo.

El tratamiento de la hipertrigliceridemia se ha basado en el uso de fenofibratos pero estos han caído en desuso recientemente y el manejo de la elevación de los triglicéridos se ha centrado en la dieta.

Pronóstico

Aunque la mayoría de los pacientes con EGHNA tienen esteatosis, solamente una minoría progresan a enfermedad más avanzada, caracterizada por inflamación y ulterior fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Alrededor de 5.4% de los pacientes con hepatitis grasa no alcohólica desarrollan complicaciones de enfermedad hepática terminal a largo plazo.
Son factores independientes de riesgo de progreso: edad de más de 45 años, diabetes o insulino-resistencia, obesidad e hipertensión.

El manejo de los pacientes con EGHNA está pleno de incertidumbre y se requiere con urgencia mayor investigación.

Por el momento, la aproximación del paciente involucra conceptos del manejo de síndrome metabólico, obesidad y diabetes y por tanto en reducir el riesgo cardiovascular.

Los aumentos en la morbilidad y mortalidad cardiovascular son probablemente los hallazgos clínicos más importantes asociados a EGHNA. Se desconoce, sin embargo, si la mejoría de la enfermedad previene o retarda el desarrollo y progreso de la enfermedad cardiovascular.

En conclusión, es muy importante que el clínico incluya en el concepto de las enfermedades del espectro del síndrome metabólico a las enfermedades hepáticas grasas y que esté consciente de la relación con el riesgo cardiovascular. Por lo demás, en años venideros hay que estar alerta sobre el resultado de investigaciones sobre una enfermedad poco conocida y de alta prevalencia.

Referencias:
BMJ 343: d4652 (Julio 20), 2011
• BMJ 343: d4460 (Julio 20), 2011
• BMJ 343: d3897 (Julio 20), 2011
• Ferri´s Clinical Advisor Primera edición 2012
American Family Physician 73: 1961, 2006
• New England Journal of Medicine 355: 2297, 2006
• New England Journal of Medicine 362: 1082-1089, 2010
• American Journal of Medicine 124: 69-76 (Julio), 2011
New England Journal of Medicine 362: 1675-1685, 2010
• New England Journal of Medicine 363: 1341-1350, 2010
• Hepatology 54: 463-471 (Agosto) 2011

© EMSA-ILADIBA, Septiembre, 2011
(MV)

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