Desde el inicio de la pandemia, en nuestro medio comenzamos en forma a reportar sobre el virus SARS-CoV-2 y la enfermedad pulmonar que parecía su epicentro de acción, creíamos que estábamos ante otra “gripa” u otro tipo de “pulmonía”.

Estábamos equivocados porque a medida que han ido apareciendo reportes de aquí y acullá en este y en aquel sistema u órgano, nos hemos venido a percatar que estamos ante una enfermedad multisistémica de la cual tenemos una profunda ignorancia.

Figura. Aunque el conocimiento sobre COVID-19 es aun incipiente, varios estudios señalan que el ataque del virus va más allá de afectar únicamente el sistema respiratorio.

En la edición del 18 de abril, la fecha en que estamos escribiendo esta nota, Science trae un artículo que ilumina sobre la multitud de formas que tiene COVID-19 para expresar la acción de la infección.

Enfermedad multisistémica

Relatan los autores que en una ronda hospitalaria los médicos a cargo pasaron revista a dos pacientes con convulsiones, muchos con insuficiencia respiratoria y otros con falla renal progresiva y recordaron que días antes habían reanimado a una joven mujer con paro cardiaco. Lo sorprendente no era la variedad de patologías, usual en una sala hospitalaria general, sino que todos los pacientes eran positivos para COVID-19.

Como, en la medida de nuestras capacidades, hemos registrados diversas expresiones de COVID-19 hemos venido a realizar, como los autores de Science, que los pulmones son solamente el sitio inicial del ataque viral que luego se extiende y alcanza muchos órganos incluyendo el corazón y los vasos sanguíneos, los riñones, el intestino y el cerebro.

Trastorno de la coagulación y trombosis; tempestad inmunológica

Y no olvidemos que hay alteraciones de la coagulación y trombosis y la miríada de alteraciones inmunológicas que acompañan una infección compleja y la reacción del cuerpo, reacciones inmunes que pueden devolverse contra el hospedero, bajo la forma de tempestad de citoquinas.

Figura 2. La infección por SARS-CoV-2 lleva a activación de monocitos, macrófagos y células dendríticas aumentando la expresión de interleucina 6; como resultado se genera la “tempestad” de citoquinas que genera una reacción inmune exagerada que marca la severidad en los casos de COVID-19.

¿Enfermedad pulmonar y/o del mecanismo de oxigenación?

Además, comienzan a asaltar dudas en la mente educada de los neumólogos e intensivistas si la falla respiratoria severa que se trata con ventiladores mecánicos es la apropiada cuando el paciente con hipoxemia marcada no está sufriendo la anoxia. ¿Hay algo más que inflamación, por ejemplo, alteración de la capacidad transportadora de oxígeno de la hemoglobina por interacción con el virus? No es una teoría nuestra sino algo basado en observaciones bioquímicas de unión del virus con la porfirina y heme.

Por ello, algunos expertos consideran que hay dos tipos de lesión pulmonar, uno que se beneficia de los ventiladores y otros a los cuales la presión forzada es nociva. Otra hipótesis o teoría que está por explicar y resolver.

Un problema que surgido de esta era “moderna” es la enorme cantidad de artículos que han aparecido, muchos basados en pocos casos y publicados en la nueva clase de “editoriales” virtuales que publican manuscritos que no han sido revisados por pares académicos y que no son estudios aleatorios controlados.

Trastornos precipitados por ingreso del virus a la célula objetivo

Se acepta que el virus ingresa a través de la nariz y de las vías respiratorias y se une a un receptor de superficie de angiotensina 2 que le sirve al virus para “colarse” al interior de la célula de la vía aérea. Comienzan entonces los síntomas de fiebre, tos seca, dolor de garganta, pérdida del olor y del gusto o sabor y los dolores de cabeza y del cuerpo. Hasta entonces la víctima del invasor ha estado en la fase presintomática, término que se usa como alternativa a asintomática (aunque parece que sí hay verdaderos infectados que no tienen síntomas y nunca los desarrollan, así como tampoco desarrollan en su momento anticuerpos).

¿Dos tipos de trastorno pulmonar y de la oxigenación?

Expresan los autores de Science que en un grupo de pacientes la presencia del virus induce la esperada reacción inmunológica, manifiesta por quimocinas, que ayudadas por células inmunes que han llamado, destruyen el virus y solo queda la neumonía con sus síntomas que en muchos se recupera con el solo requerimiento de oxígeno de soporte, administrado por vía nasal.

Pero, dicen los autores, otros empeoran y con frecuencia repentinamente desarrollan el síndrome de estrés respiratorio; el nivel de oxígeno se va al suelo y se hace muy difícil respirar. Los rayos X muestran opacificación de los pulmones y los alvéolos se llenan de fluido, leucocitos, moco y detritos remanentes de las células pulmonares afectadas.

Daño cardiaco: falla, miocarditis, arritmias

Si la situación se detuviese allí tendríamos una enfermedad pulmonar, pero sucede que el virus no se satisface hasta que ataca, por ejemplo para comenzar, el corazón, que evidencia el daño en el electrocardiograma y en elevación de marcadores como troponina y que puede entrar en falla. Todo suena como infarto solo que no se encuentra obstrucción coronaria.

En artículos “pre-prensa” (tipo al cual aludimos antes) se ha demostrado daño cardiaco (miocarditis) y arritmias.

Trombosis y tromboembolismo pulmonar; isquemia pulmonar

Otros artículos han reportado el desarrollo de trombos con la secuela de embolismo pulmonar y elevación dramática de dímero D.

Otro hallazgo pulmonar, inusual en neumonía es isquemia que quizá es un factor más serio de dificultad de paso del oxígeno que el proceso a nivel de los alvéolos.

Comorbilidades con trastorno vascular

Hay comorbilidades que se han asociado al empeoramiento de COVID-19 como diabetes, obesidad e hipertensión, condiciones todas en las cuales hay alteraciones vasculares que se conjugarían con las que parece acompañan a COVID-19. No se ha sabido hasta ahora por qué y cómo COVID-19 ataca los vasos sanguíneos, aunque la tendencia a coagulopatía está a favor del desarrollo de isquemia.

Obesidad riesgo especial

La obesidad sobre todo en personas jóvenes se asocia a COVID-19 de particular severidad.

Lesión renal

Otra zona del cuerpo atacada por el virus son los riñones que sufren en algunos casos con lesión aguda. Se han demostrado mediante microscopía electrónica partículas virales en el riñón, al menos en un estudio. Pero los riñones pueden sufrir daño por los ventiladores, por la tempestad de citoquinas y por lesiones pre-existentes como la diabetes, una comorbilidad que agrava a COVID-19.

Sistema nervioso central

El sistema nervioso también sufre el ataque de la enfermedad y se han reportado casos de encefalopatía, agitación, confusión y signos del tracto corticoespinal, encefalitis con convulsiones y una tempestad del simpático, similar a la tempestad de las citoquinas. También se han reportado meningitis, mareo, ataxia y cefalea. Y ha habido reportes de síndrome de Guillain-Barré.

Ha habido ataques cerebrales y deprivación de oxígeno por disminución del reflejo del tallo cerebral por afinidad del virus por células de la medula oblongada lo cual está relacionado con la unión del virus con receptores de la angiotensina.

¿Lesión hepática?

Hasta una mitad de los pacientes hospitalizados tienen elevación de las enzimas hepáticas lo cual apunta a una lesión del hígado que puede estar relacionada con la reacción inmunológica.

Lesiones cutáneas

Se ha reportado una variedad de lesiones cutáneas asociadas a COVID-19.

Comentario

Si el lector se lleva la impresión que surgen más preguntas que respuestas, no está equivocado. No sabemos si se trata de una enfermedad multisistémica con diversidad de manifestaciones o de un inductor que se manifiesta clínicamente de manera diversa o de varias enfermedades de la misma etiología. El tiempo y los investigadores lo dirán. Entretanto, los clínicos deben saber que tras la aparente enfermedad pulmonar puede haber un espectro de otras manifestaciones o enfermedades.

Enfatizamos que en el momento son más las ideas hipotéticas que las realidades experimentales.


Referencias:

  • Science Abril 24, 2020; DOI: 10.1126/science.368.6489.356 https://science.sciencemag.org/content/368/6489/356
  • Science Abril 17, 2020; DOI: 10.1126/science.abb8925. https://science.sciencemag.org/content/early/2020/04/16/science.abb8925
  • HealthDay News Abril 15, 2019
  • New England Journal of Medicine en línea Abril 17, 2020; DOI:10.1056/NEJMc2009020
  • New England Journal of Medicine en línea Abril 17, 2020; DOI:10.1056/NEJMc2009191
  • JAMA Neurology en línea Abril 10, 2020; doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127
  • Clinical Infectious Diseases en línea Abril 9, 2020
  • medRxiv en línea Abril 11, 2020
  • Obesity en línea Abril 9, 2020

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