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Marzo 1, 2006
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Factores anatómicos en el Aborto Recurrente

El aborto espontáneo ocurre en alrededor de 15% de los embarazos diagnosticados clínicamente y en 1% a 2% de esos caso se observa aborto recurrente. En 15% de las mujeres, evaluadas por haber tenido tres o más abortos espontáneos consecutivos, hay defectos anatómicos uterinos que, además, causan otros problemas reproductivos.

Introducción

Aborto recurrente es la pérdida de tres o más embarazos consecutivos antes de la semana 20 de gestación o con un peso fetal inferior a 500 gramos.

El aborto recurrente es motivo de estrés y de angustia para la pareja; es un reto diagnóstico y terapéutico.

Avances recientes en técnicas de imaginología han ayudado a caracterizar le incidencia y diversidad del heterogéneo trastorno. La etiología puede establecerse en dos terceras partes de las parejas evaluadas.

Los defectos anatómicos son una de las causas de pérdidas recurrentes; pueden ser congénitos por defecto en el desarrollo de los órganos mullerianos o adquiridos como adherencias, incompetencia del cérvix, pólipos y leiomiomas.

Anormalidades congénitas

La incidencia de las anormalidades congénitas es de 1% en la población general y 3% en las mujeres que sufren de pérdida recurrente. Las anormalidades congénitas severas son tres veces más frecuentes en las mujeres con alto riesgo de pérdida que con en las de bajo riesgo.

El útero septado es el resultado de la ausencia o reabsorción incompleta del septo úterovaginal después de la fusión de los conductos müllerianos. La tasa de aborto espontáneo es alta, ocurre en promedio en 65% de los embarazos de acuerdo con algunos estudios. Otros indican que hay 25% de aborto temprano (antes de la semana 13) y 6.2% tardío (de la semana 14 a la 22).

Las pacientes que presentan dificultades con el embarazo deben ser intervenidas quirúrgicamente. La incisión septal histeroscópica es el método de elección. El procedimiento se hace con microtijeras, electrocirugía o energía láser fibro-óptica.

La agenésis o hipoplasia de uno de los conductos müllerianos resulta en el útero unicórneo que ocurre en 20% de las anormalidades uterinas.La tasa de aborto espontáneo en las mujeres con útero unicórneo es 51%, de parto prematuro 15% y de supervivencia fetal 15%.

Cuando ocurre en embarazo en presencia de útero unicórneo el manejo es expectante. El útero unicórneo con cuernos rudimentarios debe ser resecado en razón de la dismenorrea y el hematometra que lo acompaña y el riesgo de embarazo ectópico y ruptura uterina.

El útero didelfo resulta de falla en la fusión lateral no obstructiva del útero y de la vagina con duplicación del útero, cérvix y vagina. Es una anomalía infrecuente. Los resultados del embarazo son un poco mejores que en el útero unicórneo. Las tasa de aborto espontáneo se estima en 43%, de parto prematuro 38% y la supervivencia fetal alrededor de 54%.

Los beneficios de la cirugía no son claros. La vagina septada puede dificultar el coito y el parto por lo que en mujeres sintomáticas puede ser necesario resecar el tabique; en otros casos todo el septo.

Útero bicórneo: resulta de la fusión incompleta de los cuernos uterinos a nivel del fondo. Hay dos cavidades endometriales pero un cérvix único. La tasa global de aborto espontáneo está alrededor de 32%, de parto prematuro de 21% y la supervivencia fetal 60%. En casos seleccionados se recurre a cirugía.

Útero arcuado: La reabsorción casi completa del septo úterovaginal puede dejar una depresión cóncava de la cavidad endometrial a nivel del fondo uterino lo que le da una configuración arcuada al útero. No se ha definido si el útero arcuado es una variante anatómica  o una verdadera anomalía. En un estudio solamente en 13% ocurrió aborto temprano. El tratamiento es expectante.

 

Los problemas derivados de exposición in utero a dietilestilbestrol son cada vez menos frecuentes. Las mujeres con esa exposición hormonal están predispuestas a incompetencia cervical. El cerclaje profiláctico puede ser benéfico en mujeres con historia de parto prematuro o de pérdida en el segundo trimestre.

Anormalidades uterinas adquiridas

Adherencias intrauterinas: El desarrollo de adherencias intrauterinas es el resultado de trauma intrauterino por curetaje endometrial vigoroso o de endometritis postaborto.

Las sinequias intrauterinas o síndrome de Asherman son un defecto uterino adquirido que se ha asociado a pérdida recurrente del embarazo. Las adherencias disminuyen el volumen de la cavidad uterina y pueden interferir con la placentación normal y conducir a pérdida del embarazo.

Los resultados reproductivos son en general pobres. En ausencia de tratamiento alrededor de 40% de los embarazo terminan en aborto espontáneo y un 23% adicional en parto prematuro. La excisión histeroscópica de la adherencias intrauterinas parece que reduce las pérdidas y es superior a la lisis ciega de las adherencias con una cureta.

Anormalidades de la cavidad intrauterina: Las anormalidades de la cavidad intrauterina como leiomiomas y pólipos pueden contribuir a la pérdida del embarazo. Los miomas son los tumores benignos más comunes en mujeres de edad reproductiva que ocurren en 20% a 50% de ese grupo. Pueden ser subserosos, sumucosos o intramurales.

Los miomas pueden ocluir la cavidad uterina, alterar la vascularización o contribuir al desarrollo de endometritis.

Con anterioridad solamente se recomendaba resecar los miomas submucosos. En la actualidad también los intramurales de alerdedro de 3 cms.

Los fibromas uterinos se asocian con una tasa alta (60%) de pérdida de embarazo que puede disminuir a 24% con miomectomía.

La miomectomía histeroscópica ha sido empleada como tratamiento en mujeres con fibromas submucosos, infertilidad y pérdida recurrente. Es el método de elección y preferido sobre la resección intra-abdominal sobre todo en casos de fibromas submucosos.

La embolización de la arteria uterina se ha usado con éxito en mujeres con fibromas sintomáticos. Sin embargo, en vista de la carencia de fertilidad a largo plazo no es aceptable a las mujeres que desean concebir.

En resumen, la miomectomía debe considerarse en mujeres con leiomiomas submucosos o intramurales en mujeres con pérdida recurrente del embarazo.

Incompetencia cervical

El diagnóstico de incompetencia cervical se basa en la presencia de dilatación cervical indolora que resulta en la incapacidad del cuello uterino de retener el embarazo; puede ser causa de pérdida del embarazo en el segundo trimestre. Puede asociarse a anormalidades como uterino septado o bicórneo.

La mayoría de los casos de incompetencia cervical resultan de trauma quirúrgico sobre el ccervix o de laceraciones obstétricas.

El ultrasonido transvaginal permite evaluar de una manera reproducible y segura la longitud del cuello durante el embarazo y estimar el riesgo de incompetencia. Cerclaje es el método de prevenir el parto prematuro asociado a cuello corto.

El diagnóstico de las anormalidades anatómicas se hace mediante ultrasonografía, histerosalpingografía, laparoscopia o resonancia magnética. El ultrasonido transvaginal y la histerosalpingografía son útiles para el diagnóstico de miomas uterinos.

© EMSA    ILADIBA    MARZO 2006
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