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Abril 9, 2014
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Gran estudio canadiense cuestiona mamografía

El debate sobre el valor de mamografía es candente y se avivará con los resultados de un gran estudio aleatorio canadiense (cerca de 90.000 mujeres de 40 a 59 años incluidas en el Canadian National Breast Screening Study), publicado en el BMJ, que concluyó que la mamografía anual no disminuye la mortalidad por cáncer de mama, más allá del examen físico o de la atención habitual.

En el estudiocanadiense la mortalidad fue similar en el grupo sometido a mamografía que en el grupo control. Además, 22% (106/484) de los cánceres invasivos de mama detectados por la tamización no se hubiesen manifestado clínicamente durante la vida de la paciente y representan exceso diagnóstico.

Aunque el debate sobre la mamografía es candente y el procedimiento cuenta con defensores (como es obvio sobre todo los especialistas en el ramo), un editorial que acompaña el artículo de la cita, expresa que es necesario “reconsiderar las prioridades y recomendaciones de la mamografía de tamización y de otros procedimientos”.

Contexto

La mamografía de tamización está fuertemente incrustada en la práctica médica contemporánea y tiene numerosos interesados en mantener vigente el procedimiento. Inclusive limitaciones como no hacerla, excepto en casos de alto riesgo, en mujeres menores de 50 años o realizarla cada dos años, han encontrado fuertes opositores.

La razón de ser de la mamografía rutinaria de tamización es reducir la mortalidad de cáncer de mama, mediante la detección de cánceres que por su pequeño tamaño no son detectables a la palpación. Algunos tumores pequeños tienen un pronóstico mejor que los de mayor tamaño.

Sin embargo, la supervivencia en el contexto de programas de tamización no es predictivo de reducción de la mortalidad por sesgos por anticipación del tiempo (lead times bias), sesgos en la duración o longitud del tiempo (length bias) o sobrediagnóstico (diagnóstico de cáncer de lesiones llamadas a ser tan indolentes que no devendrían clínicamente manifiestas durante el resto de vida de la paciente).

El Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), basado en la tamizacion de cáncer de mama mediante mamografía, fue iniciado en 1980 y basado en 89.835 mujeres de 40 a 59 años de edad. Las mujeres de 40 a 49 años fueron asignadas de manera aleatoria a tamización con mamografía o solamente a chequeo habitual y las de 50 a 59 años recibieron tanto mamografía como examen físico.

Hasta ahora las participantes han sido seguidas por un promedio de 22 años. Los autores reportaron previamente los resultados de la mamografía en los dos grupos etarios y como fueron similares, decidieron combinar los dos grupos de edad y comparar en los dos grupos la incidencia de cáncer de mama y las tasas de mortalidad hasta 25 años.

Resultados del Estudio Nacional Canadiense de Tamización de Cáncer de Mama (CNBSS)

En el CNBSS 44.925 mujeres de 40 a 49 años de edad fueron asignadas aleatoriamente a 5 mamografías anuales y 44.910 sirvieron de control (no tuvieron mamografías). Todas las mujeres de 50 a 59 años recibieron examen anual de los senos, así como las mujeres de 40 a 49 años en el grupo de mamografía. Las mujeres de 40 a 49 años del grupo control tuvieron solamente un examen seguido de atención habitual.

Las participantes fueron reclutadas en 15 centros de tamización en 6 provincias canadienses entre 1980 y 1985.
El parámetro primario de resultados fue la mortalidad específica por cáncer de mama.

Durante el periodo de 5 años de tamización, fueron diagnosticados 666 cánceres invasivos de mama en el grupo mamografía y 524 en el grupo control.

Durante los 25 años de seguimiento, 180 mujeres en el grupo mamografía y 171 en el grupo control murieron por cáncer de mama (razón de riesgo 1.05).

Los hallazgos para mujeres de 40 a 49 años y de 50 a 59 años fueron casi idénticos.

Para todo el periodo de estudio, la tasa cumulativa de mortalidad por cáncer de mama fue similar en los grupos de mamografía y control (500 vs 505; razón de riesgo 0.99).

La supervivencia a 25 años para mujeres con tumores palpables fue similar en los grupos mamografía y control (66.3% y 62.8%) pero fue más alta para las mujeres diagnosticadas en la mamografía con tumores no palpables (79.6%).

Mamografía y exceso diagnóstico

Al completar 5 años de tamización hubo un exceso de 142 cánceres de mama en el grupo mamografía. Al terminar 15 años, el exceso persistía constante a 106 cánceres.

Ello indica que 22% de los cánceres invasivos detectados mediante mamografía fueron sobrediagnosticados. Expresado de diferente manera,  hubo un cáncer de mama sobrediagnosticado por cada 424 mujeres que recibieron mamografía de tamización en el experimento.

Comentario

Como hemos comentado en nuestras páginas el cáncer de mama plantea dilemas muy importantes.

En primer lugar, como sucede con otros cánceres, como de próstata o de tiroides, hay tumores histológicamente malignos pero clínicamente indolentes o benignos. Detectar uno de esos cánceres no puede decirse que es un “falso positivo” porque es un tumor maligno por definición pero diagnosticarlo no ayuda al paciente, por el contrario, porque termina sometido a procedimientos y a estrés psicológico a la postre innecesario. Ese es el caso del denominado carcinoma ductal in situ que algunos prefieren no calificar en principio como carcinoma.

Habrá que esperar el desarrollo de métodos diagnósticos más precisos, como el perfil genético del tumor, para decir cuál tumor será agresivo y cuál no, cuál debe tratarse  y cuál puede simplemente observarse.

En segundo lugar, la mamografía no es un método preciso y hay verdaderos falsos positivos y falsos negativos.

De ese modo, con base en el estado de incertidumbre y con estudios como el canadiense los clínicos deben abandonar la mamografía rutinaria de tamización en mujeres antes de los 50 años de edad y realizar el procedimiento cada dos años hasta la edad de 74 años, repetimos, excepto en mujeres con riesgo alto.

No cabe duda que en la actualidad se emplea excesivamente la mamografía y que la mujer debe ser informada de los riesgos y beneficios del examen, dando oportunidad que participe en la decisión y no presentarle la mamografía como algo que debe hacerse de todos modos. Se trata de una situación análoga a la prueba de PSA y cáncer de próstata.

Hay un relativo consenso en el sentido que la disminución observada en años recientes en la mortalidad, es el resultado de mejores tratamientos y no de la detección por tamización.

Referencias:
BMJ 348:g366, (Febrero 11), 2013
BMJ 348:g1403, (Febrero 11), 2013

© EMSA-ILADIBA, Abril 2014
(RC)

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