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Octubre 29, 2019
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Guía 2018 de Práctica Clínica de Colesterol de la American Heart Association (AHA) y del American College of Cardiology (ACC)

Las dos importantes sociedades científicas de cardiología emitieron en noviembre de 2018 una nueva guía de práctica clínica de manejo del colesterol. La guía vino acompañada de un reporte de la evaluación del riesgo en prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Sinopsis de las recomendaciones

  1. Estilo de vida saludable a lo largo de la vida. En todas las edades un estilo de vida saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En personas jóvenes el estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de factores de riesgo, puede prevenir la necesidad de uso ulterior de estatinas y es la terapia básica para la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En adultos jóvenes de 20 a 39 años de edad, una evaluación del riesgo a lo largo de toda la vida facilita la discusión clínico-paciente y enfatiza los esfuerzos intensivos de estilo de vida. En todos los grupos etarios, la terapia de estilo de vida es la intervención primaria para el síndrome metabólico.
  2. Uso de dosis máxima tolerada de estatinas en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la guía recomienda reducción de los niveles de colesterol LDL (LDL-C o colesterol unido a lipoproteína de baja densidad) con terapia con estatinas de alta intensidad o dosis máxima tolerada de estatina. Entre mayor sea la reducción de LDL-C durante la terapia con estatinas, mayor será la reducción del riesgo ulterior. Estatinas de alta densidad de manera típica reducen los niveles de LDL-C al menos 50%, una meta alcanzable en la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
  3. Uso de medicamentos de clase no estatinas además de terapia con estatinas en pacientes con riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El riesgo muy alto lo define una historia de múltiples eventos mayores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o un evento mayor y otras múltiples condiciones de alto riesgo. En enfermedad cardiovascular aterosclerótica de muy alto riesgo, la guía recomienda como razonable un dintel de LDL-C de 1.8 mmol/L (70 mg/dL) para agregar a la dosis máxima tolerada de estatina un medicamento no estatina (ezetimiba o inhibidores de la convertasa de proproteína subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9). En pacientes que tienen riesgo muy alto, tuvieron un nivel basal de LDL-C de aproximadamente 1.8 mmol/L (70 mg/dL) y estuvieron recibiendo terapia con estatina, la adición de ezetimiba redujo 2% el riesgo de eventos mayores. En dos estudios aleatorios controlados la adición de inhibidores de PCSK9 por aproximadamente 3 años redujo 15% el riesgo de eventos cardiovasculares. Con base en esos estudios, la adición de ezetimiba a dosis máximas toleradas de estatina es razonable cuando los niveles de LDL-C son 1.8 mmol/L (70 mg/dL) o más altos. En pacientes con riesgo muy alto, cuyos niveles de LDL-C permanecen por encima de ese dintel cuando ellos reciben las dosis máximas toleradas de estativa y ezetimiba, la guía sugiere que un inhibidor PCSK9 es una adición razonable, aunque la seguridad a largo plazo (más de 3 años) es incierta y la razón costo-eficacia fue baja a precios del 2018.
  4. Hipercolesterolemia primaria severa con frecuencia comienza en la niñez. En pacientes con hipercolesterolemia primaria severa (LDL-C ≥4.9 mmol/L [≥190 mg/dL]) no es necesario calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años. Se requiere la dosis máxima tolerada de terapia con estatina para reducir los niveles de LDL-C hacia el rango de riesgo bajo. Si el nivel de LDL-C permanece en 2.6 mmol/L (100 mg/dL) o más, es razonable agregar ezetimiba. Si el paciente todavía tiene un nivel de LDL-C por encima del dintel mientras recibe estatina más ezetimiba y tiene múltiples factores que aumentan el riesgo subsecuente de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede considerarse un inhibidor de PCSK9, aunque la seguridad a largo plazo (˃de 3 años) es incierta y el costo es bajo (mediados de 2018).
  5. Adultos de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y un nivel de LDL-C de 1-8 mmol/L (70 mg/dL) o más alto. La guía recomienda comenzar terapia con estatina de moderada intensidad sin necesidad de calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años. En pacientes con diabetes y riesgo más alto, especialmente aquellos que tienen múltiples factores de riesgo o una edad de 50 a 75 años, el uso de estatina de intensidad alta es razonable para reducir el nivel de LDL-C al menos 50%.
  6. Discusión del riesgo entre el clínico y el paciente. En adultos de 40 a 75 años de edad que son evaluados por prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la guía continúa recomendado una discusión del riesgo entre el clínico y el paciente antes de iniciar terapia con estatina. La discusión del riesgo debe incluir revisión de los factores de riesgo mayores (tales como fumar cigarrillo y niveles elevados de presión sanguínea, LDL-C, nivel de HbA1C [si está indicado] o riesgo calculado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años), factores que acentúan el riesgo, los beneficios potenciales del estilo de vida y de las terapias con estatinas, los efectos adversos potenciales y la interacciones medicamentosas, consideración de los costos de la terapia con estatina y las preferencias y valores en la decisión compartida.
  7. Adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus que tienen niveles de LDL-C de al menos 1.8 mmol/L (70 mg/dL) y un riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica de 7.5% o más. En este grupo poblacional la guía recomienda terapia con estatina de intensidad moderada, si una discusión de las opciones de tratamiento favorece las estatinas. Los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica son categorizados para el riesgo por edad, condiciones coexistentes y factores de riesgo (Figura). Cuando se excluyen aquellos con diabetes o niveles de LDL-C por encima de 4.9 mmol/L (190 mg/dL), la evidencia del beneficio de la terapia con estatina en personas de 40 a 75 años de edad continúa acumulándose. Los pacientes en este rango de edad son asignados a 4 categorías de riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica: bajo (˂5 años), límite (5% a 7.4%), intermedio (7.5% a 19.9%) o alto (≥20%). En la última categoría la guía recomienda terapia con estatina de intensidad alta dado su comprobado beneficio. La evidencia derivada de estudios clínicos aleatorios soporta la eficacia de terapia con estatina para pacientes cuyo riesgo a 10 años es 5% o más. Sin embargo, en aquellos con riesgo límite o intermedio, se requiere el juicio clínico para iniciar tratamiento con estatina sobre las bases de consideraciones de riesgo/beneficio y de preferencias de los pacientes.

Figura. Esquema general de la prevención primaria en enfermedad aterosclerótica cardiovascular.

  1. Toma de decisión sobre prevención primaria en adultos de 40 a 75 años de edad. La guía avala una decisión de un proceso de tres partes para tratamiento de adultos de 40 a 75 años de edad con riesgo límite (5% a 7.4%) o intermedio (7.5% a 19.9%) de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El proceso de decisión comienza con una estimación del riesgo a 10 años. Como en las guías previas el riesgo a 10 años de 7.5% o más no resulta en asignación automática a estatina. Para personalizar el riesgo la guía actual recomienda evaluación de los factores acentuadores del riesgo, es decir, factores estables que se asocian con enfermedad cardiovascular aterosclerótica más allá de los factores mayores de riesgo incorporados en el calculador de riesgo. Estos incluyen historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura; LDL-C de 4.1 mmol/L (160 mg/dL) o más; síndrome metabólico; enfermedad renal crónica; historia de preeclampsia o menopausia prematura (en mujeres); trastornos inflamatorios; ciertas etnicidades como surasiáticas; niveles de triglicéridos persistentemente elevados por encima de 2.0 mmol/L (175 mg/dL) y si se miden, elevaciones en apolipoproteína B (puede ser especialmente útil si persiste hipertrigliceridemia de más de 2.3 mmol/L [˃200 mg/dL], niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad de 19.0476 mmol/L (2.0 mg/L) o más, niveles de lipoproteína (a) con elevaciones por encima de 125 nmol/L (50 ng/dL) (especialmente útiles en aquellos con historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura o índice tobillo-brazo disminuido. La presencia de factores acentuadores del riesgo en pacientes con factores de riesgo intermedio favorecen terapia con estatina. Además, si el estado del riesgo permanece incierto, puede considerarse medir el calcio de la arteria coronaria.
  2. Puntaje de calcificación de las arterias coronarias para mejorar la estratificación del riesgo. En adultos que no tienen diabetes, que tienen una edad entre 40 y 75 años de edad, tienen niveles de LDL-C de 1.8 a 4.9 mmol/L (70 a 189 mg/dL) y tienen un riesgo a 10 años de 7.5% a 19.9% estimado por las ecuaciones acumuladas de cohorte, pero que son inciertos acerca de los beneficios de estatina, el puntaje de calcificación de las coronarias puede ayudar a resolver la duda o incertidumbre. Si el puntaje de calcificación de las coronarias es 0 unidades de Agatson, la terapia con estatina puede reservarse o posponerse, excepto en fumadores de cigarrillos y en aquellos con fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura o diabetes. Un puntaje de calcificación coronaria de 1 a 99 unidades, favorece la terapia con estatina, especialmente en pacientes mayores de 55 años. Para cualquier paciente, si el puntaje de calcificación de las coronarias es al menos 100 unidades de Agatson o está en el percentil 75 o por encima, la terapia con estatina está indicada a menos que, por lo demás, sea diferida como resultado de la discusión del riesgo entre el clínico y el paciente.
  • Seguimiento de la adherencia y adecuación de la respuesta. La guía actual continúa recomendando evaluación de la adherencia a los medicamentos y al estilo de vida, y el cambio de porcentaje del nivel del LDL-C de 4 a 12 semanas después del inicio de estatina o ajuste de la dosis. Esa evaluación debe repetirse cada 3 a 12 meses de acuerdo a la necesidad. Los clínicos con frecuencia pueden subestimar la adherencia a menos que pregunten de manera específica.

La guía revisa de manera somera el manejo de la posible intolerancia a estatina, enfatizando que los dolores musculares no impiden que se ensaye de nuevo el medicamento porque puede resultar tolerable en un segundo intento. El desarrollo de diabetes no es considerado razón para suspender el uso de estatina porque la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica es más importante precisamente en los pacientes con diabetes.

También revisa la guía el cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10% y su importancia para el manejo de la prevención primaria.

Referencia:
Annals of Internal Medicine en línea Mayo 28, 2019; doi:10.7326/M19-0365

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