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Marzo 3, 2020
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Médicos generales todos especialistas o no

El Editor de ILADIBA está consciente que al menos un grupo de los colegas estará en desacuerdo con la idea de que todo médico debe tener un conocimiento general y ejercer la medicina con un criterio integral.

Reiteradamente se preconiza que una de las grandes deficiencias del ejercicio actual de la profesión radica en que la mayoría (75% o algo así) de los médicos son generales y no cuentan con el apoyo, los recursos y la asignación específica apropiada de una medicina global y tienen que convertirse, forzados quizás por un sistema equivocado, a referir casi la totalidad de los pacientes a especialistas.

Quedan, entonces, destinados a no ser, como deberían, los “médicos de cabecera”, los líderes de la atención del paciente que ellos están en la obligación de conocer a fondo en todo sentido y a orientar el manejo global.

Una y otra voz autorizada nos dicen que tenemos que preocuparnos por preparar mejor y por proveer educación continuada a los médicos generales (que se graduaron después del internado, y quizás del año rural, y se fueron a ejercer muchos en condiciones precarias) para hacerlos proficientes en una medicina integral actualizada, capacitados para manejar todos los pacientes, solicitando en una minoría el concurso del especialista o subespecialista.

Otros proponen que evolucionemos de una manera más decidida hacia la medicina familiar, especialidad con 4 años de rotaciones por las grandes áreas de la profesión (niño o pediatría; mujer o ginecología; adulto o medicina interna y cirugía general). Pero, hay que ser francos, necesitamos muchos programas de medicina familiar y, por lo menos, 10 años para tener el número adecuado que requiere el país y haber actualizado a los médicos generales de la época.

El Estado, las asociaciones de médicos, las universidades y los académicos deben tomar conciencia que hemos olvidado la educación médica continuada dirigida a apoyar al médico general. Ello hay que hacerlo de todos modos y de manera inescapable. Es una manera de lograr verdaderos médicos generales similares a los médicos de familia.

Pero hay otro recurso que desde el Siglo pasado se orientó de manera equivocada: el llamado especialista del cual hay el absurdo de 140 tipos en nuestro país en desarrollo (que no es lo mismo que desarrollado).

A los hospitales de tercer o cuarto nivel, en los de los niveles iniciales y a los consultorios, ambulatorios o centros de salud, deben ingresar los pacientes vía un médico general, un médico de familia o un especialista con conocimiento integral y no de solo un pedacito de la profesión.

Ese médico de “entrada” debe estar capacitado y tener la obligación de hacer una evaluación completa a través de la historia y del examen físico total (no de la fosa nasal izquierda solamente), de ordenar los exámenes o procedimientos iniciales y de re-evaluar el paciente con los resultados para sugerir las acciones a tomar (o consultas ahí sí o de tratamientos). Al final ese médico generalista de cualquier pelambre, como verdadero director de orquesta, dará el veredicto final resumido y orientará el futuro y el seguimiento del paciente, que no se perderá en la manigua de 10 médicos diferentes de los cuales ninguno actúa como integrador.

No estamos haciendo conocer la “verdad revelada” por acción intuitiva, de inteligencia o de conocimiento reservado. Lo afirma el Editor Ejecutivo del BMJ (British Medical Association Journal) órgano oficial del gremio del Reino Unido que dice textualmente “La reforma de la medicina es urgente y necesaria. De manera creciente los pacientes tienen dos o más condiciones al mismo tiempo, pero los clínicos se dedican a una enfermedad, parte del cuerpo u órgano. El entrenamiento, los equipos clínicos, las guías y la investigación están enfocados a un componente aislado. Se requiere un cambio intelectual para pensar de la multimorbilidad como grupos predecibles en lugar de variedad de partes individuales al azar. Y ese mar de cambio es revivir el generalismo, aún de los especialistas”.

Agrega, el Editor Ejecutivo de BMJ, que es posible y es deseable ser tanto especialista como generalista. Pero con la excepción de pocas especialidades, como práctica general, geriatría y diabetes, nosotros nos hemos adentrado en las profundidades de la atención vertical, en lugar de tratar a las personas como un todo funcional”. Solo podemos decir… ¡Amén!

Un grupo de muy distinguidos líderes de la profesión del Reino Unido (que tiene el mejor sistema de salud del mundo) han dicho que “el patrón de enfermedad y salud en nuestra población está cambiando y, como profesión, debemos cambiar”.

Retrocediendo, 180 años de historia deben cambiar hacia el pasado y el generalismo se debe acelerar y ser mayor en la selección, entrenamiento y premiación de la fuerza médica del futuro”.

Los médicos de hoy, expresan los británicos, están insatisfechos porque trajinan solo con listas de pacientes y número de camas. Para reiniciar nuestra pasión por la profesión y para hablar con pasión de nuestra profesión nosotros debemos “colocar de nuevo la gente en el corazón de todo lo que hacemos”.

Los franceses han decidido invertir más en la persona que en los medicamentos, por ejemplo, en los casos de demencia.

Los colombianos deben reflexionar y revisar los últimos 30 años, que incluyen la reforma del sistema de salud, a partir de la Ley 100. Tenemos razón, médicos y pacientes para estar satisfechos con el sistema actual o está sustentada la insatisfacción social profunda con ese sistema que fuera de consideraciones, como la conversión en un sistema monetarista o utilitario en buena medida, ha dejado de centrarse en el paciente y en la relación de un médico de cabecera con ese paciente.

Quizás la telemedicina pueda ser la solución porque la tecnología digital libera tiempo y el médico que se comunica directamente con el paciente, de manera continua puede, así sea a distancia, estar más cerca del paciente de hoy a quien no mira (mira al computador) y a quien se limita a entregar una boleta para que vaya a otro médico. Al menos, en video, en voz o en escrito, se comunican directamente.

Jorge E. Maldonado

  • Editor Jefe Publicaciones ILADIBA.
  • Miembro de Número de la Academia  Nacional de Medicina.
  • Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976).
  • Profesor Visitante Universidad de París VII (1975).
  • Profesor Visitante de la Universidad de Harvard (1985-1987).
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