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Enero 8, 2020
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Guía actualizada a 2019 de neumonía adquirida en la comunidad

La American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ISDA) publicaron en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine una actualización de las guías de diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos.

La edición anterior de la guía fue publicada en 2007 y en la revisión 2019 las principales recomendaciones son las siguientes:

  • Se recomienda no obtener rutinariamente coloración de Gram y cultivo de las secreciones respiratorias en adultos con neumonía adquirida en la comunidad (Recomendación fuerte con evidencia de muy baja calidad de evidencia).
  • Se recomienda obtener coloración de Gram y cultivo antes de tratamiento en pacientes hospitalizados si están entubados y son tratados empíricamente para Staphylococcus aureus meticilino-resistente o Pseudomonas aeruginosa o fueron tratados previamente para infecciones respiratorias previas
  • No se recomienda obtener cultivos de sangre en adultos con neumonía adquirida en la comunidad manejada ambulatoriamente. Se recomienda obtener cultivos de sangre en adultos con neumonía adquirida en la comunidad manejados en el hospital que son tratados empíricamente por estafilococo meticilino-resistente o aeruginosa o tuvieron infección respiratoria previa o estuvieron hospitalizados y tratados con antibióticos parenterales durante la hospitalización o no 90 días después.
  • Cuando virus de influenza están circulando en la comunidad s recomienda prueba molecular para influenza (prueba de amplificación de ácido nucleico para influenza) que se hace en preferencia de la prueba rápida de influenza.
  • Se recomienda que terapia antibiótica empírica sea iniciada en adultos con neumonía adquirida en la comunidad sospechada clínicamente y confirmada radiográficamente independiente del nivel inicial de procalcitonina sérica.
  • La decisión de hospitalizar debe basarse en el juicio clínico validado por el Índice de Severidad de Neumonía. Se recomienda hospitalización directa en la UCI en pacientes con hipotensión que requieren vasopresores o presentan insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
  • Antibióticos: Para adultos en buen estado de salud sin comorbilidades de una lista abajo o factores de riesgo para patógenos resistentes a antibióticos se recomiendan:
    • Amoxicilina 1 gramo tres veces al día
    • Doxiciclina 100 mg dos veces a l día o
    • Un macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg diarios o claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina de liberación extendida 1000 mg diarios) solo en áreas de resistencia de neumococo a macrólidos (˂25%)

Para adultos ambulatorios con comorbilidades con enfermedad crónica cardiaca, pulmonar, hepática o renal; diabetes mellitus, alcoholismo; neoplasia maligna; o asplenia se recomienda:

  • Terapia de combinación: 1) amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg tres veces al día o amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día o 2000 mg/125 mg dos veces al día o a cefalosporina (cefodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día Y macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg diarios, claritromicina (500 mg dos veces diarias o de liberación extendida 1000 mg una vez al día (Recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia de terapia de combinación) o doxicicilina 100 mg dos veces al día (Recomendación condicional, calidad de evidencia baja para terapia de combinación) O
  • Monoterapia: Fluroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg diarios, moxifloxacina 400 mg díarios o gemifloxacina 320 mg diarios) (Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
  • Tratamientos con beta-lactámico/macrólido y beta-lactámico/fluoroquinolona son todavía aceptables para neumonía adquirida en la comunidad severa pero la evidencia es más fuerte para beta-lactamico/macrólido.
  • La guía generalmente se pronuncia contra uso de corticosteroide aunque puede ser considerado el pacientes con choque refractario.
  • La guía se pronuncia en contra el uso rutinario de imagenología de tórax.
  • La guía sugiere no usar rutinariamente cobertura de rutina para sospecha de neumonía por aspiración a menos que se sospeche absceso pulmonar o empiema.
  • La guía recomienda tratamiento anti-influenza, como oseltamivir, para adultos con neumonía adquirida en la comunidad cuya prueba de influenza sea positiva en el ámbito hospitalario, independiente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico. Ídem en el ámbito ambulatorio. Se recomienda que inicialmente se prescriba tratamiento antibacteriano estándar en adultos con neumonía adquirida en la comunidad con evidencia clínica y radiográfica de neumonía adquirida en la comunidad que tienen prueba positiva para influenza en los ámbitos hospitalario y ambulatorio (Recomendación fuerte con evidencia de calidad baja).
  • La duración de la terapia antibiótica debe ser guiada por una medida validad de estabilidad clínica (resolución de signos vitales anormales: frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura y capacidad para comer y mentalidad normal y la antibióticoterapia debe continuar hasta que el paciente alcance estabilidad durante no menos de 5 días (Recomendación fuerte con evidencia de calidad moderada).

Referencia:
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 200:e45-e67, Octubre 1º 2019

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