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Enero 14, 2020
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Evidencia definitiva que terapia hormonal de reemplazo en menopausia causa cáncer de mama

El Grupo de Colaboración en Factores Hormonales de Cáncer de Mama, cuyo secretariado está en la Universidad de Oxford, Reino Unido, publicó en Lancet el resultado del seguimiento prospectivo de 108.647 mujeres postmenopáusicas que desarrollaron cáncer de mama a una edad promedio de 65 años.

Del total de participantes 55.575 (51%) habían usado terapia hormonal de reemplazo. El grupo de usuarias incluyó mujeres que recibían las hormonas en el momento hasta 5 años (promedio 1.4 años) después del último uso reportado de terapia hormonal de reemplazo.

En las mujeres con información completa, el promedio de duración de la terapia hormonal de reemplazo fue 10 años, en las usuarias actuales, y 7 años en las usuarias en el pasado; la edad promedio fue 50 años en la menopausia y 50 años al iniciar la terapia hormonal de la menopausia.

El extenso análisis fue justificado porque los hallazgos publicados sobre riesgo de cáncer de mama asociado a los diferentes tipos de terapia hormonal en la menopausia son inconsistentes, con información limitada sobre los efectos a largo plazo.

Todo tipo de terapia hormonal de la menopausia, excepto los estrógenos vaginales, se asoció a exceso en los riesgos de cáncer de mama, que aumentó de manera permanente con la duración del uso y fue mayor con las preparaciones estrógeno-progestágeno que con las preparaciones de solo estrógenos (Figura 1).

Figura 1. Efecto del uso de terapia hormonal de reemplazo para menopausia, por 5 y 10 años, en mujeres mayores de 50 años.

 

En las usuarias actuales, esos excesos de riesgo fueron definitivos aun durante los años 1 a 4 (estrógeno-progestágeno razón de riesgo 1.60; estrógeno solamente razón de riesgo 1.17) y fueron dos veces mayor durante los años 5 a 14 (estrógeno-progestágeno razón de riesgo 2.08; estrógeno solamente razón de riesgo 1.17).

Los riesgos de estrógeno-progestágeno durante los años 5 a 14 fueron mayores con el uso diario que con el uso menos frecuente de progestágeno (razón de riesgo 2.30, 2.21, 2.40 vs 1.93, 1.84, 2.01; heterogeneidad p˂ 0.0001).

Para una determinada preparación las razones de riesgo durante los años 5 a 14 se uso actual fueron mucho mayores para tumores positivos para receptor de estrógeno que para tumores negativos para receptor de estrógeno, fueron similares para mujeres que iniciaron la terapia hormonal de la menopausia a las edades de 40-44, 45-49, 50-54 y 55-59 años y fueron atenuadas con el comienzo después de 60 años o por adiposidad (con riesgo pequeño para terapia hormonal de la menopausia con solo estrógeno en mujeres que eran obesas).

Después de cesar la terapia hormonal de la menopausia persiste algún riesgo durante más de 10 años, dependiendo su magnitud de la duración del uso previo, con exceso pequeño después de menos de un año de uso.

Los autores concluyeron que si esas asociaciones son causales en buena parte, para mujeres de peso promedio en los países desarrollados en 5 años de terapia hormonal de la menopausia, comenzando a 50 años de edad, aumentaría la incidencia de cáncer de mama a las edades de 50 a 69 años por alrededor de una en cada 50 usuarias de estrógeno más preparaciones diarias de progestágeno; una en cada 70 usuarias de estrógeno más preparaciones con progestágeno intermitente y una en cada 200 usuarias de preparaciones de estrógeno solamente. Los excesos correspondientes para 10 años de terapia hormonal de la menopausia serían el doble.

En la Figura 2 aparece el número estimado de usuarias en países occidentales en los 50 años desde 1970 y la distribución de las fechas de diagnóstico de cáncer de mama en los estudios prospectivos y retrospectivos.

Figura 2. Mujeres mayores de 50 años usuarias de terapia hormonal de reemplazo estimadas en países occidentales

Comentario

Como lo reafirman sendos editoriales que acompañan el artículo de la cita, la terapia hormonal de reemplazo de la menopausia, en especial la terapia combinada de estrógeno y progestágeno, se asocia a un riesgo significativo de cáncer de mama. Es interesante anotar que uno de los autores de un editorial es el famoso estadístico Richard Peto.

Durante muchos años esa terapia fue prescrita de manera rutinaria para aliviar los síntomas de la menopausia. Solamente después de 2002, con la aparición de los resultados del estudio WHI (Women´s Health Initiative) que llamó la atención sobre la asociación terapia hormonal de la menopausia/cáncer de mama hubo una caída marcada en el uso de hormonas en la menopausia. Sin embargo, persistió controversia y ha habido médicos, sobre todo especialistas en ginecología y menopausia, que han continuado promoviendo las hormonas como tratamiento de la menopausia de manera regular. Algunos médicos han optado por prescripción en los casos severos y por el tiempo más corto posible.

Es importante que cada mujer sea considerada individualmente ante la decisión de prescribir terapia hormonal. Ello depende del balance de riesgos y beneficios, severidad de los síntomas y contraindicaciones de la terapia como cáncer de mama, enfermedad cardiovascular y ataque cerebral e índice de masa corporal y tener en cuenta la preferencia de la paciente.

Entre los riesgos de la deficiencia hormonal, sobre todo estrogénica, de la menopausia están osteoporosis, enfermedad cardiovascular y declinación cognitiva.

Para las candidatas probables debe optarse por terapia con estrógenos solamente iniciada alrededor del momento de la menopausia natural y de manera ideal limitar el uso a 5 años.

Incidentalmente, coincidiendo con el artículo de Lancet, apareció en el JAMA Network Open una revisión sistemática y meta-análisis que demostró que la terapia hormonal de la menopausia no tiene beneficio significativo sobre la masa muscular en las mujeres postmenopáusicas.

Referencias:

  • Lancet en línea Agosto 29, 2019; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X
  • Lancet en línea Agosto 29, 2019; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31901-4
  • Lancet en línea Agosto 29, 2019; http://dx.doi.org/10.1016/S0149-6736(19)32033-1
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