Ácido tranexámico en hemorragia postparto

El estudio WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic trial), una investigación realizada en 193 hospitales de 21 países, fue liderado desde el London School of Hygiene & Tropical Medicine.

El propósito de la investigación, que involucró 20.060 mujeres de 16 años o más de edad con hemorragia postparto después de parto vaginal o de cesárea, fue evaluar los efectos de la administración temprana de ácido tranexámico en relación a la mortalidad, histerectomía y otros resultados relevantes en las mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia postparto.

Los investigadores concluyeron que el ácido tranexámico disminuye la mortalidad debida a hemorragia postparto sin efectos adversos. Los autores enfatizan que cuando se use ácido tranexámico como tratamiento de la hemorragia postparto, el compuesto debe administrarse tan pronto como sea posible después del inicio de la hemorragia.

Contexto

Se diagnostica hemorragia postparto primaria cuando hay una pérdida de sangre de más de 500 mL (cc) en el lapso de 24 horas después de dar a luz. La hemorragia postparto es la primera causa mundial de mortalidad materna responsable de alrededor de 100.000 muertes cada año. La mayoría de las muertes ocurren poco después del parto y casi todas (99%) en países de ingresos medio y bajo.

El ácido tranexámico disminuye la hemorragia mediante inhibición de la degradación enzimática por plasmina de fibrinógeno y fibrina. El mecanismo del efecto radica en un bloqueo de la formación de plasmina mediante la inhibición de los activadores de plasminógeno, lo cual determina la inhibición de la disolución de los coágulos (fibrinólisis). En pocas palabras, el ácido tranexámico es un antifibrinolítico inhibidor de la plasmina cuya estructura aparece en la Figura 1.

Figura. Estructura de la molécula de ácido tranexámico.

El ácido tranexámico es una sustancia sintética similar a la lisina y su mecanismo de acción puntual es el bloqueo del sitio de enlace en la enzima plasmina que interviene en la fibrinólisis, interfiriendo así con la disolución o fibrinólisis de los coágulos.

Una revisión sistemática de experimentos clínicos en cirugía del ácido tranexámico demostró que disminuye en un tercio la pérdida de sangre. El estudio CRASH-2 en más de 20.000 pacientes con hemorragia traumática el ácido tranexámico también redujo la hemorragia cerca de una tercera parte.

La activación temprana de la fibrinólisis también se ha observado después del parto y en el lapso de una hora después del alumbramiento se duplica la concentración sérica del activador tisular del plasminógeno posiblemente por lesión de los tejidos durante el parto.

Basándose en los estudios en cirugía y trauma se ha ensayado el ácido tranexámico en el postparto cuando los urotónicos fallan en detener la hemorragia y se considera que ésta es debida a trauma tisular.

Los autores del estudio de la cita principal consideraron necesario hacer estudios adicionales del tratamiento de hemorragia primaria postparto.

El ácido tranexámico ha sido usado en la prevención o reducción de las hemorragias en casos de hemofilia tanto en niños como en adultos. También en la hiperfibrinólisis generalizada o local, como antídoto de fibrinolíticos como la estreptocinasa y para disminuir el volumen del sangrado menstrual

Estudio WOMAN

Entre Marzo 2010 y Abril 2016, 20.060 mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia postparto después de parto vaginal o de cesárea, fueron asignadas aleatoriamente a recibir 1 gramo de ácido tranexámico o placebo por vía endovenosa lenta. Si la hemorragia continuaba después de 30 minutos o se detenía pero reaparecía 24 horas después del tratamiento inicial, las pacientes recibían una segunda dosis de 1 gramo o placebo.

La muerte debida a hemorragia fue disminuida de manera significativa en las mujeres que recibieron ácido tranexámico (155 o 1.5% de 10.036 pacientes vs 191 o 1.9% de 9985 del grupo placebo para una razón de riesgo de 0.81; P=0.045).

La diferencia entre los grupos fue mayor cuando el ácido tranexámico fue administrado en el lapso de 3 horas después del parto (1.2% vs 1.7%; razón de riesgo 0.69; P=0.008).

No hubo diferencias entre ácido tranexámico y placebo en cuanto a las tasas de histerectomía aunque sí disminuyeron las tasas de laparotomía para controlar la hemorragia. Los efectos adversos, incluyendo complicaciones tromboembólicas y la muerte por otras causas diferentes distintas a hemorragia, tampoco fueron diferentes.

Como se mencionó, los autores concluyeron que el ácido tranexámico reduce la muerte debida a hemorragia en mujeres con hemorragia posparto sin que hubiese efectos adversos. En los casos de hemorragia postparto el ácido tranexámico debe administrarse tan pronto como sea posible después del comienzo de la hemorragia.

Comentario

Dado que el estudio WOMAN se basó en mujeres de países de ingresos bajo y medio, los resultados son aplicables a los países de nuestra región. En segundo lugar, el ácido tranexámico es un medicamento de bajo costo y ampliamente disponible lo cual hace su uso asequible a nuestra población.

La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de ácido tranexámico en mujeres con hemorragia postparto si los urotónicos no detienen la hemorragia o si la hemorragia es debida a trauma.

Finalmente, como enfatiza un editorial que acompaña el artículo de la cita “los hallazgos del estudio WOMAN son un hito importante en la búsqueda de nuevas maneras de prevenir la muerte materna por hemorragia, especialmente en los países pobres”.

Referencias:

Lancet en línea Abril 26, 2017; http//dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30638-4

Lancet en línea Abril 26, 2017; http//dx.doi.or/10.1016/S0140-6736(17)31111-X

www.Wikipedia Ácido tranexámico. Actualizado a Mayo 3, 2017