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Febrero 20, 2019
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Guía 2017 de Manejo de la Hipertensión Arterial en Diabéticos de la American Diabetes Association (ADA)

Recientemente la American Diabetes Association (ADA) actualizó su guía de manejo de la hipertensión arterial en diabéticos, cuya edición anterior fue emitida en 2003. La versión 2017 de la guía fue publicada en Diabetes Care.

El Comité de Práctica Clínica de la ADA revisó 137 experimentos clínicos y meta-análisis para arribar a las conclusiones que hacen parte de la nueva guía.

Contexto

La hipertensión es frecuente en los pacientes con diabetes, con la prevalencia dependiendo del tipo y duración de la diabetes, edad, sexo, raza o etnia, índice de masa corporal, historia de control glicémico y la presencia de enfermedad renal, entre otros factores.

Por otra parte, la hipertensión es un fuerte factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y complicaciones microvasculares.

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria o de otras arterias, ataque cerebral, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica de posible origen aterosclerótico) es la causa principal de morbilidad y de mortalidad en los pacientes diabéticos y el mayor factor contributivo de los costos directos e indirectos de la enfermedad.

Numerosos estudios han demostrado que la terapia antihipertensiva reduce las complicaciones de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardiaca y complicaciones microvasculares en los pacientes con diabetes.

Principales recomendaciones de la guía 2017

Destacamos los puntos más sobresalientes de la nueva guía:

  • Dada la estrecha relación entre hipertensión y diabetes es importante que la presión sanguínea sea una parte esencial del régimen de tratamiento de la diabetes
  • La presión sanguínea debe medirse en la consulta inicial y de manera rutinaria en cada visita clínica.
  • La presión sanguínea debe medirse con el paciente en posición vertical ya que ello evalúa la función autonómica (por ejemplo, descartar hipotensión ortostática secundaria a neuropatía diabética autonómica) y posible depleción de volumen (hipovolemia)
  • Todos los hipertensos con diabetes deben ser monitoreados en el hogar para descartar hipertensión de bata blanca
  • En los pacientes con elevación de la presión sanguínea se deben obtener múltiples determinaciones
  • La ADA expresa que “hay evidencia inequívoca” que soporta que la meta de la presión sanguínea debe ser menor de 140/90 mm Hg en la mayoría de los adultos con diabetes, cifra que reduce las complicaciones cardiovasculares así como algunas de las complicaciones microvasculares
  • En paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular se recomienda una meta más baja de presión sanguínea (menor de 130/80 o por debajo de 120/80 mm Hg, si ello no implica una sobrecarga inapropiada del tratamiento. El tratamiento intensivo ha sido validado por los estudios ACCORD, SPRINT y HOT. Sin embargo, en el estudio ACCORD hubo aumento en la incidencia de hipotensión, anormalidades electrolíticas y elevación de la creatinina sérica, aunque se logró 41% de reducción en la tasa de ataque cerebral.
  • El control intensivo de la presión sanguínea ha sido evaluado en experimentos clínicos importantes y en meta-análisis de ensayos clínicos.
  • En los pacientes con presión sistólica por encima de 120 mm Hg o presión diastólica de más de 80 mm Hg las medidas de estilo de vida consisten en pérdida de peso si el individuo es obeso o tiene sobrepeso y consumir una dieta tipo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) incluyendo disminución del consumo de sal y aumento en el consumo de potasio, aumento en el consumo de frutas y de vegetales, moderación en el consumo de alcohol y aumento en la actividad física
  • El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en los pacientes con diabetes debe incluir medicamentos que han demostrado reducción de las complicaciones cardiovasculares en los diabéticos: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB o IRA), diuréticos de tipo tiazídico o bloqueadores dihidropiridínicos de los canales de calcio. Puede ser necesario hacer combinaciones pero los IECA y los ARB o IRA no deben administrarse simultáneamente.
  • Se recomienda como primera línea un IECA o un ARB o IRA en la dosis máxima tolerada en pacientes con hipertensión y diabetes y una razón albúmina en orina/creatinina de 300 mg/g o más de creatinina o 30-299 mg/g de creatinina. Si una clase no es tolerada se sustituye por la otra.
  • En los pacientes tratados con IECA, ARB o IRA o diurético se recomienda el monitoreo con creatinina sérica/tasa estimada de filtración glomerular y niveles de potasio.
  • Los autores enfatizan que las pacientes embarazadas con hipertensión pre-existente o hipertensión gestacional leve (presión por debajo de 160/105 mm Hg y sin evidencia de daño de órgano blanco) no requieren tratamiento
  • Los pacientes con hipertensión resistente o refractaria (presión sanguínea de más de140 mm Hg a pesar de tratamiento convencional con manejo del estilo de vida más un diurético y dos otros antihipertensivos), deben ser referidos a un especialista en hipertensión.

Referencia:
Diabetes Care 40:1273-1284, Septiembre, 2017

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