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Junio 22, 2017
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Guía 2015 de la Organización Mundial de la Salud sobre Ácido Fólico en Mujeres en Edad Reproductiva

El ácido fólico es una vitamina esencial para la prevención de defectos del tubo neural (espina bífida, anencefalia, enfalocele) que ocurren durante el primer trimestre del embarazo como resultado del cierre incompleto del tubo o canal neural

Figura. El déficit de ácido fólico se asocia con la aparición defectos en el tubo neural durante la gestación.

De acuerdo con las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO por la sigla de World Health Organization) las concentraciones óptimas de folato en los eritrocitos deben exceder 400 ng/mL (906 nmol/L), en mujeres en edad reproductiva. Las recomendaciones o guías de la OMS fueron publicadas en la edición de Abril 24 de MMWR, órgano oficial de los CDCs (Centers for Disease Control).

Estudios aleatorios controlados, así como estudios observacionales, han demostrado que un consumo adecuado de ácido fólico antes y durante el embarazo, reduce el riesgo de defectos del tubo neural.

El Servicio de Salud de Estados Unidos recomienda que las mujeres que pueden quedar embarazadas, es decir todas aquellas de 15 a 45 años de edad, deben consumir cada día 400 µg de ácido fólico.

La OMS estima que cada año ocurren 300.000 casos de defectos del tubo neural en el mundo, aunque no hay datos de muchos países.

Las estrategias claves para lograr un consumo adecuado de ácido fólico incluyen la fortificación de alimentos que hacen parte de la dieta regular, así como la administración de suplementos de la vitamina en el periodo previo a la concepción.

Recomendaciones específicas de la OMS:

  • Para la prevención máxima del número de defectos del tubo neural las concentraciones de folato en los eritrocitos en la población en general deben exceder 400 ng/mL (906 nmol/L) en mujeres en edad reproductiva (Recomendación fuerte con evidencia de baja calidad)
  • En las mujeres en edad reproductiva, el dintel de concentración de folato en los eritrocitos (más de 400 ng/L) puede usarse como marcador de insuficiencia de folato (Recomendación fuerte con evidencia de baja calidad). El dintel no debe emplearse como marcador del riesgo individual de que el embarazo esté afectado por un defecto del tubo neural. Ese dintel es un índice poblacional ya que no todos los casos de defecto neural resultan de deficiencia de folato.
  • Los países deben determinar la relación o asociación entre las concentraciones en suero y en los eritrocitos de folato y emplear el nivel del dintel de concentración de folato en los eritrocitos para determinar el dintel sérico correspondiente.
  • El análisis microbiológico más confiable, en los diferentes países, es la concentración de folato en los eritrocitos (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Comentario

La guía de la OMS es más una recomendación para los gobiernos y los sistemas de salud acerca de los niveles de folato en los eritrocitos y en el suero, que deben establecerse para orientar a los clínicos.

Sin embargo, los delineamientos generales son muy claros. Incumbe a los médicos y a los profesionales del equipo de atención primaria velar porque las mujeres en edad reproductiva consuman cantidades adecuadas de ácido fólico y que, además, reciban suplementos de ácido fólico en el periodo previo a la concepción. De ese modo, si no se previenen todos los defectos del tubo neural, sí puede evitarse la mayoría.

Ácido fólico prenatal (periconcepcional) disminuye riesgo de autismo

El uso de suplementos de ácido fólico alrededor del momento de la concepción se asocia a disminución del riesgo de trastornos del espectro autístico (autismo) de acuerdo con los resultados del análisis de la corte noruega conocida como MoBa (Norwegian Mother and Child Cohort Study), publicados en JAMA.

Contexto

Es un hecho bien establecido que la administración de suplementos de ácido fólico alrededor del momento de la concepción disminuye el riesgo de defectos congénitos del tubo neural y como resultado la recomendación de los suplementos es universal. En varios países es obligación fortalecer la harina con ácido fólico.

Es más, parte de la evaluación y manejo de la mujer en edad fértil, en plan de quedar embarazada, es asegurarse que tiene niveles o reservas adecuadas de esa vitamina. Ello se logra haciendo que las mujeres tomen suplementos diarios de ácido fólico.

Observaciones recientes indican que el ácido fólico no solamente previene los defectos del tubo neural sino otros, como trastorno o retardo profundo del lenguaje hacia la edad de 3 años.

Un estudio de casos y controles, realizado en California y publicado en 2011 y 2012, demostró que el consumo materno de ácido fólico durante 3 meses antes del embarazo y durante el primer mes de la preñez se asocia a menor riesgo de trastornos del espectro autístico (término empleado en la actualidad en lugar del calificativo genérico de “autismo”). La asociación entre disminución del riesgo y ácido fólico es alterada por variantes genéticas que determinan la habilidad para utilizar el ácido fólico disponible.

Los trastornos del espectro autístico son un grupo de trastornos del neurodesarrollo caracterizados por alteraciones significativas en la interacción social y en la comunicación y por patrones de conducta estereotipados repetitivos, restrictivos. Se estima que la prevalencia de trastornos del espectro autístico es de alrededor de 1% de los niños.

El tipo más serio del espectro autismo es el trastorno autístico por la probabilidad de acompañarse de discapacidad intelectual y de varias complicaciones médicas, conductuales y psiquiátricas.

Los trastornos del espectro autístico son heredables pero la presentación clínica varía ampliamente en las familias y entre los individuos afectados. Hay factores genéticos bien identificados como el síndrome del cromosoma X frágil. Además, hay factores relacionados con exposición prenatal, obstétrica y ambiental como la edad de los padres, la exposición a medicamentos e infecciones.

Lo más probable es que los trastornos resulten de una combinación de factores, uno de los cuales puede ser de tipo nutricional, donde encaja el ácido fólico.

Estudio de la cohorte noruega MoBa

Los investigadores, liderados por el doctor Pål Surén, del Instituto Noruego de Salud Pública, estudiaron una cohorte de más de 85.000 bebés noruegos de los cuales 270 o 0.13% fueron más tarde diagnosticados con trastornos del espectro autístico.

Los bebés nacieron entre 2002 y 2008 y hacían parte del estudio poblacional prospectivo MoBa . Al final del periodo de seguimiento en Marzo de 2012 el rango de edad era de 3.3 a 10.2 años (promedio 6.4 años).

La exposición de mayor interés fue el uso de ácido fólico de 4 semanas antes a 8 semanas después del comienzo del embarazo (primer día de la última menstruación antes de la concepción).

Los riesgos relativos de trastornos del espectro autístico fueron estimados por las razones de disparidad, con 95% de intervalos de confianza en el análisis de regresión logística. Los análisis fueron ajustados por el nivel educacional, el año de nacimiento y la paridad.

Los 270 niños con trastornos del espectro se dividieron así:

  • Trastorno autístico 114
  • Síndrome de Asperger                         56
  • Trastorno del desarrollo no identificado 100

La razón de disparidad ajustada para trastorno autístico fue 0.61 en las madres que no tomaron ácido fólico en comparación con las madres que recibieron la vitamina (0.21% vs 0.10%). No se encontró asociación con el síndrome de Asperger o el trastorno generalizado del desarrollo no identificado pero el poder estadístico fue limitado.

Los autores concluyen que el uso de ácido fólico alrededor de la concepción disminuye el riesgo de autismo pero los comentaristas editoriales encuentran incongruo que los trastornos del espectro autístico hayan aumentado, al menos en Estados Unidos, ante el uso preventivo creciente de la vitamina.

Comentario

Los hallazgos son indudablemente interesantes y refuerzan el uso de suplementos de ácido fólico antes de concebir y en la parte inicial del embarazo.

El estudio noruego debe ser realizado en otros grupos poblacionales.

Referencias:
MMWR
64:421-423 (Abril), 2015
JAMA 309:570-577 (Febrero 13), 2013
JAMA 309:611-163 (Febrero 13), 2013

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