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Febrero 26, 2020
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Reevaluación de la terapia con vitamina D

En los últimos años han aparecido numerosas publicaciones en las cuales se promueve el uso terapéutico de vitamina D, más allá del rol de la deficiencia de vitamina D en la homeostasis del calcio y en la salud ósea.

Un editorial en JAMA que lleva la firma de profesores investigadores de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, presenta una interesante revisión de ese auge de la vitamina D y cómo por haberse basado las decisiones en estudios observacionales se cayó en errores que han venido a verse cuando se realizaron estudios aleatorios controlados.

Las enfermedades que han sido asociadas a enfermedades crónicas incluyen hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, autoinmunidad y cáncer. Los estudios, primero en animales y luego observacionales en humanos, condujeron a recomendar suplementos de colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2), cuyo uso creció exponencialmente (Figura).

Figura. Estructura molecular de las Vitaminas D2 y D3.

Como dice el editorial: “entonces vinieron los estudios clínicos aleatorios”…

Citaremos los principales ejemplos, presentados en el editorial, de condiciones en las cuales la terapia con vitamina D3 falló y no demostró beneficios significativos de los suplementos de vitamina D en comparación con placebo.

La vitamina D no redujo la presión sistólica en pacientes con prehipertensión y en hipertensión estado 1. Las dosis altas de vitamina D oral mensual, en comparación con placebo, no redujeron la enfermedad cardiovascular incidental o la mortalidad. Tampoco la vitamina D redujo, en comparación con placebo, el riesgo de diabetes tipo 2 incidental en pacientes con prediabetes.

El estudio VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial), aleatorio, doble-ciego y controlado con placebo, ensayó colecalciferol y los ácidos grasos omega-3 eicosapentanoico y docosohexanoico en la reducción de cáncer y un compuesto de infarto de miocardio, ataque cerebral o enfermedad cardiovascular y en 5.3 años de seguimiento el suplemento no logró resultados diferentes al placebo.

En el mismo número de JAMA, donde aparece el editorial, que hemos venido citando, los investigadores del estudio VITAL pusieron a prueba el suplemento de vitamina D3 y de ácidos grasos en diabetes mellitus tipo 2, agregando medición de la función renal y del grado de albuminuria a 2 y a 5 años de la asignación aleatoria de los 25.871 participantes.

A pesar del buen diseño del estudio, no hubo beneficios de la vitamina D o de los ácidos grasos sobre la función renal o de la albuminuria. En resumen, los suplementos no juegan un papel en la prevención primaria de enfermedad crónica renal incidental o en ralentizar la pérdida de la tasa estimada de filtración glomerular.

La vitamina D es esencial para la absorción gastrointestinal de calcio y la deficiencia de vitamina D altera la homeostasis de calcio y estimula aumento secundario de la hormona paratiroidea. Esos cambios justifican la administración de vitamina D para mantener la homeostasis del calcio y proteger los huesos.

Sin embargo, ese no es el caso renal y, por ello, los estudios aleatorios controlados como VITAL han negado el beneficio de usar vitamina D3 como preventivo de enfermedad renal crónica en diabetes.

Y lo que se dice de la enfermedad renal o del conjunto de enfermedades citado antes, es aplicable a muchas otras condiciones en las cuales la suplementación de vitamina D3 está siendo reevaluada con base en estudios aleatorios controlados.

El problema de los estudios observacionales es que asociación no significa o implica causalidad. Independiente de las conclusiones de estudios observacionales que asocian deficiencia de vitamina D3 con enfermedades, lo importante es recordar que es fundamental mantener un buen nivel de vitamina D y que el clínico debe revisar exposición solar, dieta, ejercicio y reducción subclínica de la función renal, que pueden disminuir los niveles de vitamina D y causar enfermedad.

Si hay deficiencia, además de buscar la posible causa, el clínico puede proceder a terapia de suplementación. Entretanto, leer con cautela los estudios observacionales que asocian vitamina D con numerosas condiciones y, en lo posible, exigir tener a la vista estudios aleatorios controlados confirmatorios.

Referencia:
JAMA 322:1866-1868, Noviembre 19, 2019

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