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Noviembre 30, 2018
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Concepto de reducción del riesgo del daño

Introducción general

En el campo de la Salud Pública, uno de los temas más candentes e importantes es el de la reducción del daño causado por los productos derivados del tabaco que han sido tradicionalmente consumidos a través de modalidades que tienen, como común denominador, la combustión o quema del mismo.

Así los productos ancestrales del tabaco, como cigarrillo, cigarro, pipas y otros similares como los que se introducen invertidos encendidos en la boca, al ser sometidos a combustión generan humo que es bien sabido contiene numerosos productos tóxicos, generadores directos o indirectos de daño a múltiples órganos y sistemas del cuerpo humano.

La toxicidad de los derivados de la combustión del tabaco ha sido comprobada no solamente en la clínica sino asimismo en una serie de modalidades de investigación como estudios de patología, de la estructura general y biomolecular de las células, de alteraciones del ADN y de los genes.

Por esas razones y ante la morbilidad y la mortalidad inherentes al tabaco sometido a combustión, las autoridades sanitarias nacionales e internacionales y los organismos y entidades que se ocupan de regular la salud pública, como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, han tenido como norma asumir una actitud negativa o de rechazo a los derivados del tabaco, siendo el cigarrillo el de uso más frecuente.

A través de educación, regulaciones, normas restrictivas y publicidad disuasiva se ha logrado, desde mediados del siglo pasado, reducir a nivel mundial el consumo de cigarrillo y similares que ha pasado de ser de entre 50% y 70% de la población a ser de alrededor de 20%, hablando en números redondos y grosso modo en promedio mundial.

Sea 10%, 15% o 20%, hay una población refractaria a abandonar el uso de los derivados del tabaco sometido a combustión. Por ello, numerosas voces, muchas de ellas con especial autoridad en salud pública, han insistido en la necesidad de encontrar alternativas que reduzcan el daño del tabaco y por ende contribuyan a aminorar la gravedad de problema, ello es factible.

Una de las modalidades  propuestas, aceptada por entidades y científicos de la mayor relevancia mundial, ha sido el desarrollo de productos basados en tabaco que se calienta pero no se somete a combustión (heat-but-no-burn).

Se ha comprobado, en estudios muy relevantes y serios, que el tabaco no sometido a combustión, además en las pequeñas cantidades usuales en los nuevos productos, disminuye 95% el riesgo del daño respecto al causado por el tabaco sometido a combustión. No es una panacea, ni es la solución perfecta (que no existe en ningún campo de la medicina) pero lograr reducir el daño a 5% es un logro trascendental.

Si en el remanente de fumadores (la mayoría refractarios a cesación) se logra reducir el riesgo de daño, se habrán salvado 8 millones de vidas y se habrán logrado 87 millones de años de vida en los próximos 10 años.

Explicaremos a continuación el concepto de reducción del riesgo (de daño de cualquier tipo).

Significado de la reducción o disminución del riesgo del daño 

Numerosas sustancias o grupos de sustancias agrupadas bajo la forma de un compuesto, son parcial o totalmente tóxicas o dañinas para diferentes tejidos u órganos del cuerpo humano o animal, o para los elementos vivos compuestos por células como los vegetales o microorganismos.

El daño puede ser reducido o abolido mediante el uso de otras sustancias que actúan como bloqueadores, antídotos (existentes o generados de novo, como las vacunas) o eliminadoras del daño o sustitución por elementos similares pero que no son tóxicos o tienen menor toxicidad.

En esos casos puede entonces con propiedad hablarse de reducción del riesgo del daño causado por la sustancia, compuesto o microorganismo original que se desea que no cause daño o cause un daño menor.

La disminución del riesgo del daño no es un concepto nuevo y menos aún creado para efectos de sustentar la disminución del riesgo del daño del tabaco. Ante el debate y la controversia que ha surgido en años recientes sobre la disminución o reducción del daño (enfermedad) del uso del tabaco o de sus derivados (tabaquismo), cualquiera pensaría que es una idea reciente y novedosísima.

Por el contrario, la “invención” del concepto de reducción del riesgo del daño (para la salud) se ha empleado al menos desde 1926 cuando el Ministerio de la Salud lo usó como base de la propuesta de la dosis mínima de las drogas adictivas. Sostenían las autoridades sanitarias británicas que si los médicos tratasen los adictos con una dosis mínima de la sustancia adictiva, podrían prevenir los síntomas de abstinencia y aminorar el consumo.

¡Casi 100 años después, estamos utilizando la dosis mínima de las drogas adictivas para prevenir daños mayores (disminución del riesgo de daño)!

Drogas adictivas

La “dosis mínima” es un concepto clínico ubicuo en la práctica actual de la adicción y se ha extendido al uso aprobado de pequeñas cantidades o de cantidades controladas de la droga adictiva (caso de las clínicas de metadona). También se ha aplicado el concepto a la marihuana y a otros compuestos como analgésicos adictivos. Una dosis pequeña y controlada es preferible a la dosis exagerada empleada por el adicto.

Seguridad vehicular

Pero la dosis mínima de las sustancias adictivas no es el único ejemplo en salud pública. Hay decenas de ejemplos, citaremos algunos tan simples o pedestres como las medidas de seguridad de la conducción vehicular.

Emplear el cinturón de seguridad y controlar la velocidad disminuyen el riesgo de accidentes (lesiones, daños o muerte).

Enfermedades de Transmisión Sexual

El uso de preservativos o condones disminuye el riesgo de enfermedades transmitidas por el sexo (sífilis, gonorrea, sida y otras) pero no las transmitidas por el contacto piel-a-piel de lesiones como el herpes genital. Se colige que el riesgo de enfermedades de transmisión sexual aunque no desaparece por completo, disminuye quizás 95%.

Embarazo

Lo mismo puede decirse de los condones o preservativos y el embarazo. La probabilidad (riesgo) de quedar en embarazo no desaparece completamente, pero si alcanza a reducirse hasta en 95%. El riesgo disminuye de manera notable pero la disminución no es absoluta, porque puede haber fallas.

Vacunas

Podemos aseverar que las vacunas, en salud pública ,son el paradigma de disminución del riesgo del daño por enfermedad. Estas deben usarse y, dependiendo de la enfermedad a la cual están destinadas, pueden disminuir el riesgo de adquirirla en 60% a 99%, lo cual corrobora la disminución pero no promete 100% de seguridad y queda un porcentaje de riesgo. Además, las vacunas tienen, con frecuencia, efectos adversos que se sopesan con el beneficio de la disminución del riesgo de daño.

Adición a los juegos de azar

Una modalidad de reducción del riesgo aceptada es inducir al tahúr a que “juegue menos o poquito”, es decir que se exponga a menor riesgo de perder y por ende de producir daño a sí mismo y a su familia.

Prostitución

Puede prohibirse, e incluso penalizar a ambos participantes, pero seguirá y no habría la posibilidad de supervisar la salud de quienes practican la prostitución y tratar a tiempo las enfermedades detectadas en campañas de vigilancia y disminuir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Por tanto, las “zonas de tolerancia” son áreas de disminución del riesgo del daño.

Industrias de alimentos y de bebidas gaseosas

El exceso de sal, azúcar, grasas saturadas, ácidos grasos horneados o fritos, son todos riesgos para la salud. Reducir las cantidades en alimentos y bebidas es la mejor opción para disminuir el riesgo del daño sin que ello implique abolición.

Salud ambiental

Todos desearíamos un ambiente puro pero ello es utópico, especialmente en relación al medio ambiente. La lucha, entonces, es reducir la contaminación ambiental mediante una serie de medidas y principios para reducir el riesgo del daño.

Estudios científicos y organismos de altísimo calibre soportan el concepto de disminución del riesgo del daño

Estudio de Public Health England

Public Health England es una agencia ejecutiva del Departamento de Salud y Atención Social del gobierno de Inglaterra (Reino Unido) que existe para proteger la salud, cuidar el bienestar de la nación y reducir las inequidades en salud.

La entidad provee al Gobierno, al Servicio Nacional de Salud, al Parlamento y a otros experticia y soporte con base en evidencia científica.

Un grupo de expertos, comisionados por la institución, estudiaron minuciosamente el tema del tabaco desde el punto de vista de la salud y en reportes publicados en 2015, 2017 y 2018 concluyeron que los cigarrillos electrónicos tipo heat-but-not-burn reducen el riesgo del daño del tabaco combustible y ayudan en la cesación de fumar, adicionalmente los beneficios superan con creces los riesgos potenciales que son hasta ahora mínimos.

Estudio de las universidades de Texas A&M y Columbia

Cuatro distinguidos académicos de las Escuelas de Salud Pública de las universidades de Texas A&M y Columbia, concluyeron en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine que los dispositivos mencionados (cigarrillos electrónicos heat-but-not-burn) son modalidades que ofrecen reducción del riesgo del tabaquismo y que debe haber voluntad de cambio.

Estudio del College of Global Public Health de la Universidad de New York

La Universidad de New York (NYU) es una de las más prestigiosas instituciones académicas de Estados Unidos y ha tenido interés en la salud a nivel mundial.

En Annual Review of Public Health un grupo de expertos en salud pública, presentó un análisis basado en evidencia sobre la minimización del riesgo del tabaco. En pocas palabras, defienden y proponen que se aplique el concepto de minimización o disminución del riesgo mediante modalidades controladas.

Estudio de las Academias de Ciencias, Ingeniería y Medicina de Estados Unidos

Las Academias realizaron un estudio de consenso, basado en la revisión de 800 artículos publicados sobre la salud de los cigarrillos electrónicos. Los autores concluyeron que los cigarrillos electrónicos no están libres de riesgos para la salud pero son MUCHO menos dañinos que los cigarrillos convencionales.

Agregan los autores que hay evidencia concluyente que la sustitución de los cigarrillos convencionales por los cigarrillos electrónicos reduce a exposición del usuario a muchos tóxicos y carcinógenos presentes en los cigarrillos convencionales.

Comentario

En esta introducción al Compendio sobre Estado del Arte de la Reducción del Daño del Tabaquismo en Salud Pública hemos explicado el concepto de reducción del riesgo del daño, con base en una serie de ejemplos derivados de la salud pública en general.

Luego, de manera concisa, hemos sustentado el apoyo que importantes organismos han aportado. La aceptación y aplicación de las modalidades de cigarrillo electrónico tipo calentamiento y no combustión por el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña es la mejor carta de presentación que puede tener el concepto de disminución del riesgo del daño del tabaco.

Referencias:
Evidence Review of e-cigarettes and heated products 2018. A Report commissioned by Public Health England
Annual Review of Public Health 39:14.1-14.21, 2017
National Academy of Sciences, Engineering and Medicine Boletín de Prensa Enero 23, 2018
Royal College of Physicians RCP Policy Public Health  Abril 26, 2016
New England Journal of Medicine 378:216-219, 2018

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