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Agosto 2, 2005
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Midazolam bucal superior a diazepam rectal para convulsiones agudas en niños

Un estudio británico aleatorio, multicéntrico y controlado demostró que midazolam administrado por vía bucal es más eficaz que diazepam intra-rectal para el tratamiento de niños con convulsiones agudas. No hubo incremento en la incidencia de depresión respiratoria.

Contexto

Las convulsiones tónico-clónicas son un problema común en niños que con frecuencia requieren tratamiento medicamentoso de emergencia. El estatus epiléptico se acompaña de una importante morbilidad y mortalidad que se evita si la crisis inicial es adecuadamente manejada.

Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea a pesar que una revisión de Cochrane, publicada en 2002, encontró poca evidencia en apoyo de su uso.

La necesidad de recurrir, bajo condiciones de emergencia, a la vía endovenosa en los niños pequeños es un inconveniente del uso de benzodiacepinas por esa vía.

La administración intra-rectal de diazepam es una alternativa que, sin embargo no obvia otro problema de las benzodicepinas: la depresión respiratoria, un fenómeno menos marcado con lorazepam que con diazepam que, por vía rectal, tiene una eficacia de 60% a 80%. La recurrencia de las convulsiones es un riesgo.

Midazolam, otra benzodiacepina, ha surgido como opción pero un ensayo clínico en el cual el medicamento se administró de modo intra-nasal solamente controló las convulsiones en la mitad de los niños con convulsiones agudas aunque fue más eficaz como tratamiento de convulsiones febriles.

Midazolam tiene la ventaja que puede administrarse por vía bucal o sublingual, una manera fácil de usar el medicamento que, en un estudio previo, controló 30 de 40 convulsiones en 14 niños con epilepsia severa.

Ante el dilema terapéutico planteado investigadores del Reino Unido decidieron realizar un estudio prospectivo comparativo de midazolam intra-bucal y diazepam intra-rectal en niños con convulsiones agudas.

Estudio británico comparativo de midazolam intra-bucal y diazepam intra-rectal

Bajo el liderazgo del doctor John McIntyre de la División Infantil de la Universidad de Nottingham, en Derby, Reino Unido, un grupo de investigadores ingleses diseñaron un ensayo clínico multicéntrico, aleatorio y controlado en niños de 6 meses de edad en adelante que fueron evaluados en los servicios de emergencia de uno de cuatro hospitales participantes.

Los niños no tenían un acceso venoso adecuado. La dosis de los dos agentes osciló, de acuerdo con la edad, entre 2.5 y 10 mg (0.5 mg/kg). Midazolam de uso i.v fue colocado con un pitillo en el espacio entre las encías y la mejilla.

El parámetro u objetivo primario, tomado como índice de éxito terapéutico, fue la cesación de las convulsiones en un lapso de 10 minutos y por un mínimo de una hora, sin que hubiese necesidad de intervenir por depresión respiratoria.

El estudio incluyó 177 niños en quienes ocurrieron 219 episodios convulsivos separados; la mediana de la edad fue 3 años. En el grupo total, distribuido de manera aleatoria en las dos modalidades comparadas, había 67 niños a quienes se les había administrado diazepam por vía rectal antes de llegar al hospital.

La tasa de éxito terapéutico fue 56% (61 de 109) para midazolam bucal y 27% (30 de 110) para diazepam rectal o 29% de diferencia con un intervalo de confianza de 16 a 41. El análisis de los casos que presentaban un primer episodio no arrojó resultados diferentes. La incidencia de depresión respiratoria fue similar en los dos grupos.

El tiempo promedio a la cesación de las convulsiones fue de 8 a 15 minutos para midazolam bucal y diazepam rectal, respectivamente.

En un análisis de regresión logística se hicieron ajustes por edad, centro de tratamiento, diagnóstico de epilepsia, empleo de agentes antiepilépticos, tratamiento previo y duración del ataque convulsivo antes del uso de los medicamentos comparados. En la regresión logística midazolam bucal fue más eficaz que diazepam rectal.

Los autores concluyen que “midazolam bucal es más eficaz que diazepam rectal para el tratamiento de niños con convulsiones en el ámbito de los servicios de urgencia, sin un aparente incremento en el riesgo de depresión respiratoria”.

En un editorial que acompaña el artículo de la cita principal, el autor comenta que sería importante comparar la vía bucal y la vía nasal. Los tres agentes mencionados pertenecen a las benzodiacepinas y se absorben a través de las mucosas. Sin embargo, la investigación indica que midazolam ofrece mejores resultados en crisis convulsivas agudas en niños.

En investigaciones futuras será igualmente importante evaluar el uso extra-hospitalario.

© EMSA    ILADIBA    AGOSTO  2005

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