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Enero 2, 2020
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Modalidades farmacológicas de cesación de fumar

Introducción

Los productos derivados del tabaco (cigarrillo convencional, cigarros, pipas y otros) son la primera causa de mortalidad en el mundo que representa la suma de las muertes causadas por numerosas enfermedades como diversos tipos de cáncer, enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC, enfisema) y enfermedades cardiovasculares (aterosclerosis y enfermedades arteriales como infartos cardiacos y cerebrales), entre otras enfermedades y contribuye a morbilidades como la hipertensión.

Por la morbilidad y la mortalidad asociadas al consumo de tabaco, las organizaciones sanitarias internacionales, los gobiernos y la sociedad en general han desarrollado un espectro de actividades orientadas a evitar que haya nuevos fumadores y a lograr que quienes han sido fumadores cesen o abandonen el hábito.

Es un hecho demostrado que aún fumadores abundantes de larga data logran beneficios para la salud si dejan de fumar. Nunca es tarde para cesar, aunque el ideal es no fumar nunca.

Sin embargo, una triste realidad, que debemos aceptar, a pesar de importantes reducciones en el número de fumadores, todavía queda un grupo de usuarios que se resiste a disminuir de un 20%.

En otro artículo de la serie que constituye este compendio sobre el tabaquismo hacemos alusión a las modalidades no farmacológicas empleadas en la cesación de fumar. Ese tipo de modalidades se fundamentan en estrategias de modificación de la conducta (terapia conductual cognitiva) de tipo psicoterapéutico.

Aunque las terapias no farmacológicas pueden aplicarse de manera independiente, es decir, solas, se ha comprobado que la combinación de terapias farmacológicas y de psicoterapia conductual incrementa la eficacia.

Por ende, los médicos y el equipo que lo acompaña deben estar familiarizados con los dos grandes tipos de modalidades: terapia conductual y farmacoterapia. El soporte o apoyo (consejería) son parte esencial del manejo del fumador en trance de cesación, no importa si el eje del tratamiento son los medicamentos.

En el artículo sobre terapias conductuales o no farmacológicas, hicimos una revisión de la manera como debe conducirse la detección de quienes están o pueden estar en disposición de dejar de fumar y los datos de la historia que deben registrarse desde la primera visita o consulta al respecto, para luego hacer un seguimiento adecuado.

Enfatizamos que a todo fumador se le debe aconsejar que deje de fumar y que hacerlo implica salvar salud y vida.

Principales modalidades de cesación farmacoterapéutica

Son 4 las modalidades de farmacoterapia de cesación de fumar: reemplazo de nicotina, vareniclina, bupropión y los cigarrillos electrónicos que calientan pero no queman pequeñas cantidades de tabaco y que vaporizan nicotina. La última modalidad, es la más reciente y difiere de las otras por lo cual amerita tratarse de manera separada.

El reemplazo de nicotina (parches de acción de larga duración y chicles o pastillas de corta acción) pueden combinarse con varenicilina o bupropión y también pueden combinarse las modalidades de acción corta y prolongada de nicotina. Otra forma de administrar la nicotina de reemplazo es por vía nasal (spray o rociamiento).

El tratamiento con reemplazo de nicotina (parches, chicles y pastillas), varenicilina y bupropión tiene como objetivo común reducir los síntomas de abstinencia de la nicotina del cigarrillo que inhala el paciente, que ocurren al dejar de fumar. La reducción de los síntomas de abstinencia facilita la cesación.

Las variantes de reemplazo de nicotina tienen algunos efectos adversos como síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea), dolor de cabeza e irritación local dependiendo de la forma de administración.

Bupropión es un antidepresivo tricíclico y por tanto tiene ventajas para el fumador que además sufre de depresión. Sin embargo, la combinación de bupropión con reemplazo de nicotina es menos eficaz que la combinación de vareniclina con reemplazo de nicotina. Bupropión no debe usarse en pacientes con historia de convulsiones pero la alerta de la FDA en relación al uso en trastornos neuropsiquiátricos ha sido retirada.

Se cree que bupropión actúa acentuando la liberación noradrenérgica y dopaminérgica del sistema nervioso central.

Nortriptilina, también un antidepresivo, es menos eficaz y se considera terapia de segunda línea.

En los pacientes con enfermedades psiquiátricas los resultados de la terapia de cesación son inferiores.

Vareniclina disminuye los síntomas de abstinencia de nicotina bloqueando la unión al receptor que refuerza los efectos de la nicotina que conducen a la dependencia. Reduce la gratificación de fumar al unirse con afinidad alta y estimular parcialmente el receptor de nicotina alfa-4-beta-2.

Los efectos adversos de vareniclina más frecuentes son náusea y trastornos del sueño (insomnio y sueños anormales). Los efectos neuropsiquiátricos reportados hace un tiempo han sido removidos por la FDA, lo mismo que han disminuido las preocupaciones con relación a efectos adversos cardiovasculares. Tampoco hay en la actualidad evidencia reciente de riesgos asociados a la conducción de vehículos.

En conjunto, los medicamentos mencionados han demostrado ser más eficaces que placebos usados como comparación. Sin embargo, 6 meses de vareniclina produjo mejores tasas de resultados que bupropión o el parche de nicotina que fueron comparables en eficacia.

Cigarrillos electrónicos

Ciertos tipos de cigarrillos electrónicos se consideran dispositivos de dispensación de nicotina que usan un batería para generar aerosol de nicotina. Los cigarrillos electrónicos, que contienen una pequeña cantidad de tabaco que es calentado a temperaturas de alrededor de 300ºC (es decir no queman el tabaco a temperaturas de 800ºC), son 90-95% más seguros que los cigarrillos convencionales, al menos en el corto plazo. Estudios a largo plazo están en desarrollo.

El rol de los cigarrillos electrónicos que “calientan pero no queman” (heat-but-not-burn) en la cesación de fumar no está claro todavía.

Situaciones especiales

Enfermedad cardiovascular

El paciente fumador con enfermedad cardiovascular aterosclerótica estable puede recibir tratamiento estándar. En el paciente hospitalizado con síndrome coronario agudo es probable que sea seguro emplear terapia de cesación con reemplazo de nicotina y el temor de inducir aumento en la demanda cardiaca es aminorado por la mayor lentitud de la absorción del remplazo que la absorción de la nicotina del cigarrillo.

Vareniclina ha demostrado eficacia en síndrome coronario agudo. Bupropión es seguro pero no supera a placebo.

Fumadores hospitalizados

El reemplazo de nicotina es usado con frecuencia para tratar los síntomas de abstinencia en los pacientes hospitalizados por su rápida acción, en comparación con vareniclina o bupropión.

Fumadores en preoperatorio

Es urgente iniciar un programa de cesación para evitar complicaciones respiratorias o infecciosas después de la cirugía y facilitación de la curación de la incisión quirúrgica. Reemplazo de nicotina y vareniclina son las mejores opciones.

Ganancia de peso

Para los fumadores que expresan preocupación por ganar peso al dejar de fumar, bupropión es la mejor opción, al menos temporalmente.

Seguimiento de los pacientes

  • Verificar el uso correcto de los medicamentos
  • Si hay intolerancia al medicamento, el primer paso es disminuir la dosis y si no hay resultados usar un tratamiento alternativo.
  • Las farmacoterapias de cesación de fumar se recomiendan por dos o tres meses pero la terapia de reemplazo de nicotina puede usarse indefinidamente, si es necesario. Lo mismo, en casos individuales, se aplica a vareniclina o bupropión.

Comentario

Es importante reiterar que el médico y sus colaboradores deben aconsejar a todo fumador que abandone o cese el hábito, explicándole el profundo impacto negativo del tabaco sobre la salud y hacerle ver que hay modalidades terapéuticas que bien vale la pena ensayar.

Familiarizarse con la terapias conductuales y farmacológicas es un deber profesional para ayudar al paciente fumador a abandonar el tabaco.

Referencias:
UpToDate Acualizaciones a Julio 2018
Annals of Internal Medicine 164:ITC33, 2016
American Journal of Preventive Medicine 35:158, 2008
Annals of Internal Medicine 163:622, 2015
JAMA 315:2011, 2016
Cochrane Database of Systematic Reviews CD009329, 2013
Cochrane Database of Systematic Reviews CD001837, 2012
Cochrane Database of Systematic Reviews CD006103, 2016
Cochrane Database of Systematic Reviews CD000031, 2014
JAMA 315:371, 2016
Lancet 387:2507, 2016
BMJ 350:h1109, 2015
Circulation 121:221, 2010
Circulation Cardiovascular Quality Outcomes 10:2017
Circulation 133:21, 2016
JAMA 312:155, 2014
BMJ 352:i571, 2016
JAMA Internal Medicine 175:504, 2015

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