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Mayo 9, 1995
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Neumonías adquiridas en la comunidad y nosocomiales

La neumonía es causa de importante morbilidad y mortalidad en cualquier comunidad. En Estados Unidos, por ejemplo, se diagnostican más de tres millones de casos en el año.

Recomendaciones prácticas de manejo

Clasificar la enfermedad en adquirida en la comunidad y nosocomial tiene gran importancia terapéutica y pronóstica. De igual forma, existen algunas características del individuo que influyen en la severidad de la infección. Por tal motivo deben conocerse las circunstancias comunes y las situaciones particulares que ponen en alto riesgo a los pacientes con neumonía.

Los gérmenes responsables de la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella catarrhalis, entre otros (tabla). La neumonía por virus y otros patógenos menos conocidos como Mycoplasma pneumoniae o L. pneumophila es cada día mayor. Cuando se trata de pacientes fumadores o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, H. influenzae y M. catarrhalis suelen ser los gérmenes más frecuentes.


Tabla. Algunos gérmenes asociados con neumonía adquirida

 Como la infección respiratoria es tan frecuente, hospitalizar a todos los enfermos significa un costo monumental. Identificar a los pacientes que pueden ser tratados en forma ambulatoria no es siempre tarea fácil. Sin embargo, una edad mayor de 40 años y la presencia de leucopenia, bacteremia o el compromiso multilobar deben considerarse factores que hacen ineludible el tratamiento intrahospitalario de la infección. Otros factores que deben influir en la decisión de hospitalización son: enfermedades concomitantes, inmunosupresión, alta sospecha de neumonía causada por S. aureus y bacilos gramnegativos, así como una evolución rápida hacia el deterioro en menos de ocho días.

Cuando se opta por el tratamiento ambulatorio, las neumonías adquiridas en la comunidad pueden manejarse con antibióticos orales. La elección del medicamento debe estar guiada siempre por los microorganismos causantes más probables: cuando se presume que S. pneumoniae está implicado, penicilina es el medicamento de elección, y en pacientes alérgicos eritromicina es una alternativa apropiada.

Para H. influenzae, la combinación de trimetoprim y sulfa, o el uso de tetraciclina o doxiciclina pueden ser apropiados. Como los nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina) tienen excelente actividad contra estos microorganismos, más los causantes de los síndromes de “neumonías atípicas”, este grupo de antimicrobianos pueden convertirse en los de primera elección para el manejo ambulatorio de la neumonía.

Al decidir que un paciente puede tratarse en forma ambulatoria, el médico asume la responsabilidad del seguimiento cercano y frecuente, para evaluar el éxito de la terapia e identificar en forma precoz las complicaciones. Por ello es necesario tener claros algunos factores pronósticos que deben llevar a revocar la decisión inicial de terapia en casa.

De acuerdo con un estudio reciente, la mortalidad y los resultados adversos (definidos como necesidad de ventilación mecánica por falla respiratoria) en neumonía neumocócica se relacionan con la edad (mayor de 48 años), ausencia de fiebre (o temperatura inferior a 38ºC), enfermedades pulmonares preexistentes o neumonía adquirida en el hospital. Los individuos que tenían estos factores de riesgo tuvieron una mayor mortalidad y fueron admitidos con más frecuencia a la unidad de cuidados intensivos para recibir soporte ventilatorio mecánico. La neumonía nosocomial fue el factor de riesgo de mayor peso, relacionado con un resultado final ominoso. La baja temperatura inicial podría ser reflejo, según los autores de vasodilatación sistémica quizá relacionada con las fases tempranas del choque. Alternativamente, la respuesta de activación de neutrófilos y la liberación de interleucina 1 estaría disminuida haciendo que el mecanismo de fiebre no se manifestara.

Debido a que la mortalidad de las infecciones adquiridas en el hospital es mayor, es necesario mejorar el rendimiento de los métodos diagnósticos de la neumonía nosocomial. Aunque el diagnóstico de las enfermedades pulmonares nosocomiales sigue basándose en las manifestaciones clínicas, éstas pueden ser inespecíficas y tardías, lo que ha motivado el uso de métodos de diagnóstico invasivo, facilitados por la broncoscopia. El lavado broncoalveolar y el uso de cepillos protegidos como forma de obtener muesras representativas de la inflamación alveolar han ganado un importante lugar en el diagnóstico y manejo de la neumonía nosocomial. Sin embargo, no hay acuerdo acerca de cuál es el mejor método. Mientras el lavado es más barato y permite diagnóstico rápido (con la coloración de Gram de una alícuota del líquido obtenido), los defensores del método con cepillo protegido afirman que la posibilidad de contaminación es menor, lo mismo que el tiempo que se requiere para realizar el procedimiento.

Un metaanálisis publicado en el número de enero de la revista Chest evaluó los estudios que utilizan estas dos técnicas con el objeto de establecer su eficacia para el diagnóstico de la neumonía nosocomial. La precisión diagnóstica de ambas técnicas es similar, de acuerdo con las conclusiones de los investigadores. Lamentablemente, los estudios que cumplían con los requisitos de diseño fueron escasos, por lo cual los resultados del metaanálisis pueden ser controvertidos y no es posible afirmar que una de las dos aproximaciones sea más útil para el diagnóstico de neumonía nosocomial. El punto de corte con el cual se diferencia la contaminación de la infección en el recuento de colonias con cultivo cuantitativo, sigue siendo de 103 para el cepillado y de 104 unidades formadoras de colonias en el lavado broncoalveolar.

Las consecuencias de la neumonía para la salud pública son inmensas. Reducir la morbilidad y la mortalidad, con el diagnóstico temprano y la elección del mejor antimicrobiano disponible es una de las pocas armas del clínico para limitar el costo social de este problema. Igualmente, la juiciosa selección de los pacientes que pueden manejarse en forma ambulatoria ahorrará grandes recursos, de los ya escasos disponibles para la atención en salud.

 Referencias:

Archives of Internal Medicine 154: 1793-1802 (agosto 22), 1994
Chest 107: 85-95 (enero), 1995
Chest 457-462 (febrero), 1995
Annals of Internal Medicine 122: 229-230 (febrero 1), 1995

© EMSA    ILADIBA    MAYO 1995
 

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