Reducción del Daño del Tabaquismo – Concepto científico contemporáneo en evolución y controversia

Introducción

¿Qué significa reducción (o disminución) del riesgo del daño?

Numerosas sustancias o grupos de sustancias agrupadas bajo la forma de un compuesto son parcial o totalmente tóxicas o dañinas para diferentes tejidos u órganos del cuerpo humano o animal o para los elementos vivos compuestos por células, como los vegetales o los microorganismos (Figura 1).

 

El daño puede ser reducido o abolido mediante el uso de otras sustancias que actúan como bloqueadores, antídotos o eliminadores de aquellas inductoras del daño o su sustitución por elementos no tóxicos o de menor toxicidad.

En esos casos puede entonces con propiedad hablarse de reducción del riesgo del daño causado por la sustancia o el compuesto original que se desea no cause daño o cause daño menor.

Disminución del riesgo del daño, un concepto viejo

Ante el debate y la controversia que han surgido en años recientes sobre la disminución o reducción del daño (enfermedad) del uso del tabaco o de sus derivados (tabaquismo), cualquiera pensaría que es una idea reciente y novedosísima.

Dosis mínima de un compuesto adictivo, una modalidad de disminución del riesgo del daño por la adicción

La reducción del daño no es una idea o concepto nuevo y al menos desde 1926 se ha empleado por el Ministerio de Salud del Reino Unido, uno de cuyos comités propuso que si la adicción a drogas era (como en efecto lo es) una enfermedad, debería ser tratada por los médicos con una dosis mínima de la droga suficiente para prevenir los síntomas de abstinencia y aminorar el consumo.

La “dosis mínima” es un concepto clínico ubicuo en la práctica actual de la adicción y se extiende al uso aprobado o de pequeñas cantidades de la droga “ilegal” o como terapia (ejemplo, las clínicas de metadona) o de drogas adictivas similares pero menos dañinas e incluso con usos terapéuticos potenciales como la marihuana. ¿Qué se busca?… reducir el daño o disminuir el riesgo del daño.

Otros ejemplos actuales sobre modalidades de reducción del riesgo o daño

Sida. El uso compartido de jeringas por los pacientes con sida para inyectarse narcóticos es muy común. La distribución gratuita de jeringas individuales y enseñarles a los adictos el proceso de esterilización es una forma de disminución del riesgo de transmisión de la infección.

Adicción a los juegos de azar. Una modalidad aceptada es inducir al tahúr a que “juegue menos o poquito” y arriesgue menos en términos del daño a sí mismo y a su familia.

Sexualidad en los adolescentes. En lugar de la abstinencia sexual total de los adolescentes (algo utópico), muchos han optado, con éxito, por el uso de anticonceptivos, incluyendo los inyectables reversibles de larga duración. El daño del embarazo precoz no deseado se reduce o disminuye.

Prostitución. Puede prohibirse y aun penalizar a ambos participantes, pero seguirá y no habrá posibilidad de supervisar la salud de quienes practican la prostitución y tratar a tiempo las enfermedades detectadas en campañas de vigilancia y enseñar los métodos de prevención de las enfermedades de transmisión sexual.

Industrias de alimentos y de bebidas gaseosas. Encaran el riesgo para la salud del exceso de sal, de grasas saturadas y de ácidos grasos trans usados horneados o fritos y de azúcares naturales que endulzan las bebidas gaseosas, los jugos y otros. La disminución de esos componentes representa una reducción del riesgo de hipertensión, aterosclerosis, obesidad y diabetes, hecho imperativo al cual se han opuesto algunos sectores de la producción.

Y hay muchos otros ejemplos, de los cuales destacamos el tema que nos ocupa ahora (el tabaquismo).

Historia del tabaco

Los primeros en utilizar el tabaco fueron los indoamericanos precolombinos. Los nativos de las Américas aparentemente cultivaban la planta y lo fumaban en pipas con fines medicinales y ceremoniales.

Colón llevó unas pocas hojas y semillas de tabaco a Europa, pero la mayoría de los europeos no probaron el tabaco hasta el Sigo XVI cuando aventureros como el diplomático francés Jean Nicot (de donde proviene la palabra nicotina) comenzaron a popularizar su uso.

La primera cosecha exitosa fue cultivada en Virginia en 1612 y luego se extendió y comenzó un uso amplio bajo la forma de pipas, mascado y aspirado. Los cigarrillos, aunque conocidos desde el Siglo XVI solamente en el Siglo XIX se comenzaron a usar de manera popular.

Solamente a principios del Siglo XX empezarían a reconocerse los efectos tóxicos del cigarrillo, incluyendo el cáncer pulmonar cuya relación con el tabaco comenzó a develarse en 1930 y desde entonces se ha acumulado evidencia que el tabaco no solamente causa cáncer del pulmón sino numerosas enfermedades.

¿En qué consiste la reducción del riesgo del daño por el tabaco (tabaquismo)?

Aclaremos que son muchos de los 4000 componentes químicos del tabaco los que sobre todo al ser motivo de combustión, generan elementos que inducen daño como cánceres de pulmón y de numerosos órganos e inflamación también de innumerables órganos, causando bronquitis, empeoramiento del asma, EPOC, daño del endotelio vascular, trombosis e infartos cardiacos y cerebrales e hipertensión, entre muchas otras afecciones. Con razón es la primera causa global de morbilidad y de mortalidad.

Nicotina y su mecanismo de acción

Un componente esencial del cigarrillo tradicional es la nicotina que es la sustancia que hace adicto al fumador, pero no lo enferma, excepto al niño y adolescente en quienes puede inducir cambios cerebrales que luego se traducen en trastornos, por ejemplo, de la conducta.

La nicotina es un alcaloide natural que se liga de manera estereoselectiva a receptores colinérgicos (especialmente acetilcolina) en los ganglios autonómicos, en la médula suprarrenal, a las uniones neuromusculares y en el cerebro.

Dos tipos de efectos sobre el sistema nervioso central se cree que son las bases de las propiedades reforzantes de la nicotina; un efecto estimulante es ejercido principalmente en la corteza a través del locus ceruleus y un efecto gratificante es ejercido en el sistema límbico. En dosis bajas predominan los efectos estimulantes mientras que en dosis altas predomina el efecto gratificante.

En la actualidad la FDA desea centrar su campaña en el control (disminución) del contenido de nicotina de los cigarrillos e incluye los cigarrillos electrónicos que considera “dispensadores de nicotina” que pueden conducir al consumo de los cigarrillos tradicionales.

¿Cómo se ha combatido el uso del cigarrillo en Estados Unidos y en otros países?

En el pasado y aún todavía, las autoridades sanitarias de Estados Unidos, lideradas por la FDA (Food and Drug Administration u Oficina Federal de Control de Medicamentos y Alimentos) han fundamentado su lucha contra el cigarrillo en el control de la publicidad, en establecer la obligación de los productores de pagar publicidad negativa, en el control de la venta a menores y en la educación sobre los riesgos de fumar y a fe que ha tenido éxito porque el consumo ha disminuido de 43% en 1965 a 18% en 2012 (Figura 2).

 

Sin embargo, los grupos minoritarios y pobres de educación limitada continúan fumando de manera importante y hasta cierto punto los adolescentes sobre todo del sexo femenino (Figura 3).

 

Al ser eliminado el tabaco y sustituido en los cigarrillos electrónicos por otras sustancias (vaporizantes o vapeantes) no combustibles sino sometidas a calentamiento, se reduce o disminuye el riesgo de daño por los componentes tóxicos causantes de enfermedad del tabaco.

Algunos cigarrillos electrónicos no contienen tabaco y el humo o vapor que generan lo hacen a través de calentamiento a temperaturas relativamente bajas de sustancias que producen un vapor que se inhala y que es agradable al usuario. Como pueden contener nicotina puede producir cierto grado de adicción.

La eliminación del tabaco y su reemplazo por vaporizantes o saborizantes disminuye o reduce el riesgo de las enfermedades causadas por los tóxicos liberados por la combustión o quema del tabaco. Queda el problema de la nicotina al cual aludiremos al hablar de los cigarrillos electrónicos.

Dispositivos electrónicos con tabaco vaporizante o calentadores de tabaco (HNB)

Con algunos ensayos iniciales fallidos que datan de la década de los 90, algunos de los dispositivos electrónicos contienen, como parte de la cámara que aloja las sustancias vaporizantes, una lámina de tabaco que está protegida o libre de combustión y que participa del calentamiento (a una temperatura máxima de 300°C) de la cámara del cigarrillo electrónico. A estos dispositivos se les conoce como HNB (por su nombre en inglés “Heat-not-burn” Tobacco).

El calentamiento del tabaco genera vapores o aerosoles que se mezclan con los aerosoles de otros vaporizantes, pero en cantidades muy inferiores a las generadas por la combustión habitual en el cigarrillo o similares. Como se ha insistido, es la combustión o quema del tabaco la que genera humo o ceniza que contiene sustancias tóxicas generadoras de enfermedad.

La toxicidad de los vapores del calentamiento del tabaco en los cigarrillos electrónicos se estima que es 90% a 95% más baja que la toxicidad del humo generado por la combustión del tabaco de los productos habituales, como el cigarrillo, que se asocia a enfermedades como el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

Para el fumador que desea fumar menos o dejar de fumar, el cigarrillo electrónico con tabaco vaporizante y con nicotina es un paso intermedio en el camino de salida.

Aceptar o no aceptar el concepto de disminución del daño

El problema radica en que, como es usual, hay quienes se convierten en enemigos acérrimos, apasionados y vocales de todo lo que signifique disminución o reducción de riesgo. Ellos desean total abolición del riesgo o del daño.

Los estadounidenses tienden a ser radicales prohibicionistas o abolicionistas. Por ello en los años 20 y 30 del siglo pasado prohibieron el alcohol con consecuencias profundamente negativas y hoy en lugar de buscar alternativas que disminuyan el riesgo o daño desean lo mismo con relación a la cocaína, la morfina y la heroína y no saben qué hacer con los sintéticos y derivados químicos adictivos.

No hay duda que el tabaco y sus productos derivados (cigarrillo, pipa, cigarros y tabaco mascado) son tóxicos o dañinos para el cuerpo humano y para los seres vivos.

En la actualidad la FDA desea centrar su campaña en el control (disminución) del contenido de nicotina de los cigarrillos e incluye los cigarrillos electrónicos que considera “dispensadores de nicotina” que pueden conducir al consumo de los cigarrillos tradicionales.

La FDA en ciertos momentos ha considerado la prohibición de los cigarrillos electrónicos como dispensadores de nicotina y el riesgo de adicción, sin que ello implique curación del tabaquismo.

En un último boletín la FDA ha decidido diferir la decisión sobre las regulaciones de los cigarrillos electrónicos. Otros países han decidido regular su consumo, pero permitir su venta y uso. Algunos los han prohibido.

Reiteración del concepto básico de la reducción del daño del tabaquismo

El concepto básico de la reducción del daño del tabaquismo se basa en una disminución muy sustancial de la liberación de tóxicos al cambiar la combustión del tabaco por el calentamiento (no la llama o la quema del tabaco) y la liberación o vaporización (“vapeo”) de sustancias saborizantes, mediante dispositivos electrónicos (“cigarrillos electrónicos”).

Ese cambio de combustión o quema de tabaco por vaporización, afirman investigadores que han estudiado el tema, reduce 85% a 95% las sustancias tóxicas, cancerígenas e inflamatorias y por ende en proporción el daño.

Los británicos concentran su atención en la combustión del tabaco y los estadounidenses en el contenido de nicotina. Por tanto, los primeros en reducir el riesgo mediante disminución de los derivados de la combustión y los segundos en la concentración de nicotina.

El concepto de reducción del riesgo del tabaquismo tiene enemigos u oponentes radicales, defensores que creen que es una alternativa racional, lógica y viable y un tercer grupo de cautos o conservadores que consideran que es necesaria más investigación y sobre todo observaciones a largo plazo sobre los efectos de los nuevos componentes como los vaporizantes.

Organizaciones de la importancia del Royal College of Physicians se han pronunciado a favor del paso de los fumadores habituales a usuarios de los cigarrillos electrónicos. Creen que es una vía de salida del tabaco.

Cigarrillos electrónicos y disminución del daño del tabaquismo

Los cigarrillos electrónicos o el término derivado del inglés e-cigarrillos, como se mencionó, son dispositivos que producen un aerosol mediante el calentamiento de un líquido que contiene un solvente como glicerina vegetal, propilenglicol o una mezcla de estos y uno o más saborizantes y nicotina, aunque la nicotina puede ser omitida. La evaporación del líquido a nivel del elemento de calentamiento del dispositivo como resultado de rápido enfriamiento es la formación de un aerosol.

Los cigarrillos electrónicos son operados por baterías.

El proceso de los cigarrillos electrónicos es fundamentalmente diferente de la combustión del tabaco y como consecuencia la composición del aerosol de los cigarrillos electrónicos y del humo del cigarrillo es muy diferente.

El aerosol de los cigarrillos electrónicos es directamente inhalado (o “vapeado”) por el usuario a través de una pieza colocada en la boca.

La estructura básica de un cigarrillo electrónico aparece en la Figura 4.

 

El usuario del cigarrillo electrónico rellena la cámara para el líquido, el cual le es dispensado aparte de acuerdo con el consumo. Hay muchos sabores y el consumidor puede hacer su propia mezcla. Los cigarrillos electrónicos de tercera generación son preparados, en cuanto a los vaporizantes o saborizantes al gusto del usuario. Ello tiene ventajas a futuro porque a medida que se compruebe la seguridad de una sustancia o componente potencial puede incluirse o, a la inversa, si no es segura o a lo mejor nociva puede eliminarse, algo imposible con el tabaco.

La nicotina llega al cerebro en 5 minutos después de la inhalación y por tanto es tan o más eficiente que otros medios de dispensar nicotina.

El uso de los cigarrillos electrónicos ha crecido de manera sustancial en muchos países y está en el rango de 7% en adultos en Estados Unidos. La publicidad y el mercadeo puede decirse son masivos y las ventas se anticipa que serán de 10 mil millones de dólares en 2017, con un crecimiento interanual de 25%.

Los médicos y en general todos los profesionales de la salud deben enterarse de los cigarrillos electrónicos y del debate sobre los beneficios potenciales, pero también sobre los riesgos potenciales inherentes y en particular sobre la disminución del daño que para muchos representan en relación al cigarrillo convencional. Repetimos, un tema controvertido.

Con 466 marcas de cigarrillos electrónicos existentes y 7764 sabores únicos es imposible que haya habido o que pueda haber en muchos años estudios aleatorios controlados que arrojen conclusiones basadas en verdadera evidencia científica irrefutable.

Evolución de los cigarrillos electrónicos

Los cigarrillos electrónicos fueron diseñados inicialmente para semejar los cigarrillos convencionales pero la tecnología ha evolucionado rápidamente. En esta evolución se reconocen dos tipos generales de dispositivos: los cigarrillos electrónicos vaporizantes o vapeadores, que hemos explicado con anterioridad, y los dispositivos calentadores de tabaco (Figura 5).

 

Cigarrillos electrónicos vaporizadores o vapeadores

Su desarrollo data de 1968, cuando se patenta el primer cigarrillo sin tabaco y sin humo, en este invento de Herbert Gilbert se sustituye el tabaco por una solución aromatizada. Esta idea no tuvo acogida comercial. Posteriormente y con mayor acierto, el farmacéutico chino Hon Lik vuelve a solicitar la patente de estos en 2003, dando paso al desarrollo de lo que hoy conocemos como cigarrillos electrónicos vaporizadores. Este desarrollo ha presentado tres generaciones:

• Primera generación: Simulan la forma de los cigarrillos tradicionales y pueden ser desechables o recargables.
• Segunda generación: Un poco más grandes que los cigarrillos tradicionales, cuentan con un tanque recargable y un interruptor que permite al usuario regular la duración del flujo de vapor.
• Tercera generación: Son similares en su funcionamiento a los de segunda generación, sin embargo, cuentan con más opciones para personalizar el flujo, intercambiar atomizadores y manejar la temperatura. Las versiones más nuevas se parecen menos a los cigarrillos tradicionales y tienen baterías recargables y cartuchos rellenables que dispensan concentraciones más altas de nicotina, aunque algunas versiones no contienen nicotina.

Dispositivos calentadores de tabaco (HNB)

Como se mencionó con anterioridad, un desarrollo diferente son dispositivos electrónicos que contienen o una pequeña cantidad de tabaco o una lámina del mismo que es sometida a calentamiento a 300ºC o menos (no a combustión) y los cuales producen un aerosol inhalable. Productos o dispositivos que calientan, pero no queman el tabaco difieren de los cigarrillos electrónicos comunes porque usan tabaco real, no el líquido saboreado con nicotina que se encuentra de manera típica en los cigarrillos y porque a nivel organoléptico se asemejan más al cigarrillo tradicional. El desarrollo de este tipo de dispositivos inicia en 1998:

• Cigarrillo Premier: Es el primer ensayo de usar el calentamiento de tabaco. Similar al cigarrillo tradicional, se remplaza la combustión del tabaco por el encendido de un pequeño cabezal de carbón adosado a una lámina metálica que calientan un rollo de tabaco en el que se encuentran insertados. Este producto fracasa por la poca aceptación de su sabor en el público.
• Cigarrillo Eclipse: Tiene una punta pequeña de carbón que el fumador enciende, esta quema una cantidad pequeña de tabaco que lo pone al nivel de los cigarrillos ultrasuaves.
• Vaporizadores: Este es el desarrollo más novedoso y consiste de un dispositivo electrónico que calienta tabaco a temperaturas inferiores a los 300º C, con lo que se reduce entre 90% y 95% la entrega al organismo de sustancias tóxicas y carcinogénicas.

Factores a favor y en contra de los cigarrillos electrónicos

Detallaremos los puntos más sobresalientes en pro y en contra de los cigarrillos electrónicos, enfatizando que hay estudios y observaciones que se contradicen:

• Cigarrillos electrónicos inducen niveles más bajos de carcinógenos y de toxinas que los cigarrillos usuales. Es casi una perogullada que un compuesto con 4000 químicos, muchos cancerígenos presentes en el alquitrán o humo del cigarrillo, tenga mucha menor probabilidad nociva como cáncer que otros (los electrónicos) con unas pocas decenas o centenares de sustancias algunas inclusive presentes en alimentos. Quien usa cigarrillos electrónicos recibe niveles más bajos de cancerígenos y de toxinas, es una conclusión anticipada. La mayoría de los expertos en la materia consideran que inhalar el vapor del cigarrillo electrónico es menos peligroso que inhalar el humo de cigarrillo (=disminución del riesgo).
• ¿Las sustancias de los aerosoles, saborizantes o vapeantes, son inocuas? Estudios en animales y en cultivos de células demostraron que, en comparación con derivados del tabaco, los saborizantes o aerosoles o no eran dañinos o lo eran menos, pero un estudio reciente en humanos reveló que los vapeados o inhalados del cigarrillo electrónico inducen cambios en los neutrófilos y en algunas enzimas que se encuentran alteradas en los fumadores habituales o en los pacientes con EPOC. Se desconoce el efecto a largo plazo. De manera que no se sabe, pero es un hecho que los vaporizantes pueden cambiarse hasta encontrar algunos que no sean nocivos. Otros componentes de los cigarrillos electrónicos son aldehídos, compuestos orgánicos volátiles, hidrocarbonos aromáticos policíclicos, nitrosaminas específicas del tabaco, metales, partículas de silicatos y otros. Hay estudios en progreso sobre posibles efectos nocivos, pero se ha demostrado que los niveles de esas sustancias son menores o inferiores a las presentes en el tabaco o en los derivados de la combustión, entre otras razones porque las temperaturas del dispositivo son mucho más bajas.
• Cigarrillos electrónicos ayudan en la cesación del hábito de fumar. Hay estudios a favor y en contra y no hay estudios aleatorios recientes, aunque una revisión Cochrane de 2016 resultó positiva al respecto. Algunos fumadores decididos a dejar de fumar y otros indecisos con los cigarrillos electrónicos con menos nicotina logran dejar de fumar o fumar menos; otros no y se teme que compensen la menor cantidad de nicotina en el cigarrillo electrónico usando más. En concordancia con la posición de quienes creen en la reducción del daño, investigadores de varios países afirman que con solo cambiar el cigarrillo convencional por el cigarrillo electrónico se salvarían millones de vidas o, expresado de otra manera, millones de años de vida.
• Cigarrillo electrónico un riesgo para los niños y adolescentes. No hay duda que la nicotina es nociva para el joven y para la mujer embarazada por el niño en el vientre. El niño y el adolescente que usan cigarrillos electrónicos exponen el cerebro todavía inmaduro a la nicotina y se ponen en riesgo de convertirse en fumadores del tipo tradicional. La respuesta es NO al cigarrillo electrónico en niños y adolescentes excepto quizás los que no contienen nicotina. Hay que prohibir la publicidad y todo tipo de promoción de los cigarrillos electrónicos en niños cuyo uso va en ascenso como lo demuestra la Figura 6. La Organización Mundial de la Salud ha urgido que se prohíban los cigarrillos electrónicos en los menores. Otro riesgo de la nicotina es la ingestión del líquido por niños pequeños, algo que puede ser fatal.

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  Figura 6. Cambio en el consumo de cigarrillos entre escolares.

 

• ¿Aceptan los países el concepto de disminución del riesgo? Depende. Gran Bretaña es sin duda líder en ese sentido, pero otros como Brasil, Singapur, Canadá y Uruguay han optado por negar los beneficios y prohibir los cigarrillos electrónicos. Otros, como Estados Unidos, los han clasificado como pertenecientes al grupo del tabaco por ser dispensadores de nicotina y un tercer grupo, entre ellos los pertenecientes al Parlamento Europeo, han decidido regularlos de acuerdo con el contenido de nicotina. Sin embargo, en países como Estados Unidos hay quienes, inclusive a nivel de la FDA, están a favor de permitir el uso de los cigarrillos electrónicos. La decisión final sigue pendiente.

Comentario del Editor

Comencemos por expresar sin ninguna ambigüedad que no tenemos una posición sesgada, por ningún motivo, en relación al concepto de disminución del riesgo o del daño, en particular con relación al tabaquismo.

Como académico y como catedrático e investigador de carrera creemos en la duda que lleva a investigar para tratar de llegar a una inequívoca evidencia que, a pesar de la tan de moda “medicina basada en la evidencia” tan escasa es, luego de siglos de observación y análisis.

No creemos en el dogmatismo y menos cuando la evidencia es tan escasa como en el tema de la disminución del riesgo del tabaquismo que nos ocupa.

Creemos y presentamos varios ejemplos sobre disminución del riesgo o del daño en una variedad de situaciones o condiciones, la mayoría aceptadas por muchos, pero inaceptables o controversiales para otros tantos.

Que disminuir o reducir la combustión del tabaco y la inhalación de los productos derivados de la combustión disminuye el riesgo de muchas enfermedades y lesiones redunda en beneficios, no hay duda. El daño es menor que el daño de la vaporización. El grado y la duración, el efecto a largo plazo, la seguridad de los saborizantes o vaporizantes y de otros componentes de los cigarrillos electrónicos, es y será motivo de investigación.

Estamos ante una alternativa real que debemos explorar y no prohibir o negar. El clínico puede ofrecerle la opción al fumador de ensayar la cesación o al menos la disminución del hábito mediante el cigarrillo electrónico que debe prohibir en los jóvenes y no promover en otros.

El médico, sus colaboradores y toda la sociedad deben rechazar el uso de los derivados del tabaco (cigarrillo, cigarro, pipa etc) que no ofrecen ningún beneficio para la salud, por el contrario.

Entretanto, tener una actitud científica y mente abierta a la investigación y no cesar en la lucha contra los productos convencionales del tabaco. El cigarrillo electrónico disminuye el daño de quienes están en riesgo. No es una solución perfecta, pero es perfectible o al menos así parece hoy.

Algunas corporaciones relacionadas con la industria tabacalera han sido fuertemente criticadas por financiar investigaciones y estudios que buscan soluciones y mejorar en lo posible la reducción del daño del tabaco y mejorar la opción de los cigarrillos electrónicos que tienen riesgos potenciales propios. El meollo del asunto recae sobre la honestidad de los patrocinadores y sobre todo de los investigadores que deben ser completamente independientes y no sesgar de ninguna manera los resultados de sus estudios.

La alternativa es que los gobiernos financien las investigaciones, pero de la misma manera si no hay honestidad de donantes y receptores se fracasará.

En un mundo ideal toda la sociedad debe estar interesada en que se disminuyan los riesgos para la salud y actuar con criterios científicos.

Referencias seleccionadas:

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