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Abril 8, 2014
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Suplementos de vitamina D, densidad ósea y caídas y fracturas en ancianos

Recientemente se ha reavivado el debate sobre el uso de los suplementos de vitamina D, con o sin calcio, por un lado para prevención general de la osteoporosis y por otro para prevención de las caídas y fracturas en adultos mayores.

Una revisión sistemática y meta-análisis realizados por investigadores neozelandeses publicada en Lancet concluyó que los suplementos de vitamina D no mejoran la densidad mineral ósea y que el uso de suplementos para prevención de osteoporosis, en ausencia de factores de riesgo de deficiencia, parece inapropiado.

En los ancianos hay evidencia que los suplementos de vitamina D disminuyen el riesgo de caídas y de las fracturas asociadas sobre todo de cadera. En esa población y no como prevención de osteoporosis, deben mantenerse los niveles séricos recomendados de vitamina D, si es necesario mediante el uso de suplementos.

Contexto

A pesar que meta-análisis recientes de estudios de los suplementos de vitamina D, con o sin calcio, no han demostrado que prevengan el desarrollo de osteoporosis, el uso de los suplementos con esa finalidad es motivo de intenso mercadeo por los productores, frecuente prescripción médica y amplio uso por parte de los pacientes, en particular del sexo femenino.

En la televisión las mujeres, usualmente de edad media, son presentadas como porcelanas frágiles que si se caen sufren fracturas por la debilidad del esqueleto, que puede, por supuesto dicen, prevenirse con el consumo diario de vitamina D y calcio.

Si bien es cierto que la deficiencia de vitamina D conduce a hiperparatiroidismo secundario y a pérdida ósea en algunos casos y a osteomalacia en adultos y a raquitismo en niños, no se ha demostrado que la administración de suplementos de vitamina D prevenga la osteoporosis. Ello a pesar que la forma activa de la vitamina D (1,25 hidroxivitamina  D) y su receptor están relacionados con el metabolismo óseo y la deficiencia de la vitamina se ha asociado a osteoporosis.

La prevención de la osteoporosis debe comenzar temprano en la vida, con consumo de una dieta rica en alimentos que contengan calcio, como los productos lácteos y ciertos vegetales como champiñones y carnes como pescado y adecuada exposición solar por su efecto en el metabolismo de la vitamina D, así como programas regulares de ejercicios físicos que estimulan los huesos.  Existen, además, alimentos fortificados.

El buen estilo de vida debe continuar a lo largo de la vida. Afortunadamente en nuestra región, sobre todo en la región ecuatorial o tropical, no existe el problema de deficiencia solar de las zonas con inviernos prolongados y poca exposición a los rayos solares. De todos modos, sobre todo los adultos mayores deben exponerse al sol.

Independiente del desarrollo de osteoporosis, los ancianos son proclives a sufrir caídas y por ende a fracturas, sobre todo de la cadera. Hay consenso, reiterado hace poco por la American Geriatrics Society, que un buen nivel de vitamina D (logrado a través de varios mecanismos como dieta, sol y suplementos), disminuye el riesgo de caídas y de fracturas.

En general, la densidad mineral ósea es un marcador sucedáneo del riesgo de fracturas, aunque no en 100% de los casos, siendo su mayor utilidad en el diagnóstico de osteoporosis, aclarando que la densitometría ósea se ha abusado al introducir “enfermedades” como osteopenia, con el claro propósito de “medicalizar” para promover tratamientos farmacológicos, antes que haya una indicación real o verdadera.

Revisión sistemática y meta-análisis de la Universidad de Auckland, Nueva Zelanda, sobre los efectos de suplementos de vitamina D en la densidad mineral ósea

De 3930 citaciones identificadas en las bases de datos más connotadas, los autores seleccionaron 23 estudios. El promedio de duración de las investigaciones fue de 23.5 meses e incluyeron 4082 participantes, 92% mujeres, con un promedio de edad de 59 años.

El promedio inicial de la concentración de 25-hidroxivitamina D  fue menor de 50 nmol/L en 8 estudios incluyentes de 1791 participantes. En 10 estudios (n=2294) los individuos recibieron dosis de vitamina D inferiores a 800 UI/día.

La densidad mineral ósea fue medida en uno de cinco sitios (columna lumbar, cadera total, trocánter, cuerpo entero o antebrazo) en cada estudio (70 pruebas significativas en total).

Solamente un estudio demostró beneficio en más de un sitio.

Los resultados del meta-análisis demostraron un beneficio pequeño a nivel del cuello femoral (diferencia promedio sopesada 0.8%) anotando que hubo heterogeneidad en los estudios P<0.00027). No hubo efecto en ningún otro sitio, incluyendo la cadera total.

Los autores concluyeron que el uso amplio de la vitamina D para prevención de osteoporosis en adultos residentes en la comunidad sin factores de riesgo específicos para deficiencia de vitamina D parece inapropiado.

Un editorialista concuerda y expresa que los suplementos de vitamina D para prevención de la osteoporosis en adultos en buen estado de salud no son aconsejables. Agrega que el mantenimiento de depósitos de vitamina D en los ancianos en combinación con suficiente calcio en la dieta (800 a 1200 mg/día) sigue siendo eficaz para prevenir las fracturas de cadera.

Los resultados del estudio neozelandés corroboran que los suplementos de vitamina D no deben ser prescritos a individuos sin factores de riesgo de deficiencia. Si los niveles de vitamina D son inferiores a 40 nmol/L se debe iniciar tratamiento.

Guía de la American Geriatrics Society sobre vitamina D para prevención de caídas

Una declaración de consenso de la Sociedad concuerda con las recomendaciones del Institute of Medicine en el sentido que se debe propender porque los adultos mantengan niveles adecuados de vitamina D, siendo la razón principal la prevención de caídas y de fracturas secundarias, no el efecto sobre la densidad mineral ósea que es mínimo.

Si se demuestra deficiencia de vitamina D un suplemento de 4000 UI de vitamina D al día es seguro y no es tóxico. En los ancianos es aconsejable agregar un suplemento de 500 a 1200 mg de calcio/día. Los suplementos pueden tomarse de varias maneras y en diferentes cronogramas.

Referencias:
Lancet 383:146-155 (Enero 11), 2014
Lancet 383:108-109 (Enero 11), 2014
Journal of the American Geriatrics Society online Diciembre 18, 2013; DOI:10.1111/jgs.12631

© EMSA-ILADIBA, Abril 2014
(RC)

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