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Septiembre 5, 1995
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Terbinafina oral en el tratamiento de las onicomicosis

Durante muchos años, griseofulvina ha sido el antimicótico más empleado para el tratamiento de las infecciones superficiales causadas por dermatofitos.

 Sin embargo, dista mucho de ser el antimicótico ideal, sobre todo en el manejo de la onicomicosis, por varias razones, entre ellas el prolongado tiempo de administración requerido y los bajos índices de curación obtenidos (entre 35% y 17%), incluso después de 12 a 24 meses de tratamiento.

A partir de la aprobación de ketoconazol para el tratamiento de la candidiasis y las infecciones micóticas profundas, este compuesto gozó de gran aceptación, pues numerosos estudios demostraron que para el tratamiento sistémico de las dermatomicosis, su efectividad era equiparable e incluso superior a la de la griseofulvina. Sin embargo, la administración oral de ketoconazol se asocia a hepatotoxicidad, lo que limita la utilización de este fármaco, más aún cuando esta reacción de idiosincrasia se presenta en 61% de los pacientes que reciben terapia para onicomicosis y en 17% de los pacientes que presentan procesos crónicos por dermatofitos de difícil erradicación.

En el caso específico de las onicomicosis, se han intentado numerosas alternativas tópicas con resultados poco alentadores, pues si bien la gran mayoría producen una respuesta clínica más o menos adecuada a corto plazo, son poco efectivas cuando el compromiso es extenso y/o está afectada la matriz ungueal. Entre las terapias moderadamente útiles están las soluciones de tioconazol al 28% (sólo o en combinación con grieseofulvina), ciclopiroxolamina, amorolfina y la asociación de bifonazol y úrea, así como la avulsión quirúrgica de la uña afectada, seguida de la aplicación de ketoconazol en crema.

Los limitados beneficios obtenidos con los esquemas terapéuticos mencionados condujeron a que hasta hace relativamente poco tiempo, la onicomicosis de los dedos del pie fuera considerada como una condición casi incurable. No obstante, con el advenimiento de las alilaminas, este concepto está siendo revaluado en la actualidad.

Las alilaminas son una familia de antimicóticos, de la que hacen parte naftifina y terbinafina, las cuales poseen una importante actividad antimocótica, pues combinan propiedades fungistáticas y fungicidas. Sin embargo, mientras que naftifina sólo es activa al administrarse en forma tópica, terbinafina es más efectiva que naftifina, tanto tópicamente, como por vía oral.

Estudios in vitro han determinado que terbinafina presenta un amplio espectro de actividad fungicida contra las distintas especies de Aspergillus y Pityrosporum, Scopulariopsis, Blastomyces dermatitides, Histoplasma capsulatum y Cryptococcus neoformans, entre otros. En cuanto se refiere a la Cándida, el nivel de actividad depende de la especie, siendo fungicida para C. parapsilosis y fungistática para C. albicans.

Terbinafina inhibe selectivamente la epoxidación del escualeno, interfiriendo de esta manera con la síntesis del ergosterol sin afectar, aparentemente, otras enzimas involucradas en el proceso. El ergosterol es un componente básico de los hongos ya que garantiza la integridad de las membranas celulares e interviene en los procesos de crecimiento. La acción fungistática de la droga se debe a la disminución en el contenido de ergosterol, mientras que la acumulación excesiva de escualeno explica en parte el efecto fungicida.

Al ser administrada por vía oral, más de 70% de la dosis de terbinafina es absorbida, sin que este proceso se vea interferido por la presencia de alimentos, alcanzándose concentraciones plasmáticas máximas a las dos horas de la administración. Gracias a sus propiedades lipofílicas y queratolíticas, aunque terbinafina se une fuertemente y de manera inespecífica a varias proteínas plasmáticas, penetra satisfactoriamente en los tejidos alcanzando en cuestión de horas niveles en piel, muy superiores a las concentraciones inhibidoras mínimas (CIM) para la mayoría de dermatofitos. Una de las ventajas de este compuesto es que su eliminación a partir de la piel y las uñas es bastante lenta, de tal manera que incluso 90 días después de suspendida su administración, se pueden detectar concentraciones ungueales de 0,12 µg/g, es decir entre 5 y 50 veces superiores a las CIM para muchos de los hongos causales de onicomicosis. Además, puesto que se acumula en el tejido adiposo, se produce un efecto de liberación sostenida de la droga.

Por estas razones, se ha sugerido que la administración de terbinafina puede efectuarse por cortos periodos de tiempo y suspenderse aún antes que la uña afectada sea eliminada por completo, consiguiéndose además una menor incidencia de recaídas que con otros antimicóticos.

Con el objeto de probar esta hipótesis, un grupo de investigadores alemanes realizó en fecha reciente un estudio doble-ciego, comparando los efectos de la terapia con terbinafina a corto plazo (24 semanas) y griseofulvina durante 48 semanas, en pacientes con onicomicosis severa de los dedos de los pies.

Un total de 195 pacientes seleccionados para participar en la investigación, fueron asignados aleatoriamente a dos grupos que recibieron inicialmente 250 mg/día de terbinafina durante 24 semanas, seguido de placebo por otras 24 semanas o de griseofulvina a dosis de 1.000 mg/día por 48 semanas. Durante el tratamiento, se efectuaron pruebas micológicas y se determinó la curación clínica o la presencia de signos como onicolisis, hiperqueratosis o paroniquia cada 6 semanas, complementadas posteriormente con idénticas determinaciones a las 60 y 72 semanas despúés de la iniciación del estudio.

A las 48 semanas se pudo establecer que el tratamiento había sido efectivo en 67% de los pacientes que recibieron terbinafina y en 56% de los tratados con griseofulvina. 24 semanas después los índices de curación se redujeron a 60% y 39% respectivamente, con unos valores de curación micológicas de 81% con terbinafina y 62% con griseofulvina. Las evaluaciones realizadas a las 60 y 72 semanas demostraron recurrencia de la infección (cultivos positivos) en 5 pacientes tratados con terbinafina y en 18 pacientes pertenecientes al grupo de griseofulvina.

La incidencia de efectos adversos ocasionados por terbinafina fué de 12% en comparación con 18% relacionados con la administración de griseofulvina. Estos datos confirman la superioridad terapéutica de terbinafina en relación a griseofulvina, para el tratamiento de la onicomicosis del pie, en esquemas cortos de administración que garantizan no sólo menos posibilidades de recaída, sino además, un mayor cumplimiento del tratamiento. El medicamento es bien tolerado, con pocos efectos adversos asociados (alteraciones gastrointestinales, erupciones cutáneas o cefalea), transitorios y de severidad leve a moderada y un mínimo de interacciones medicamentosas lo que genera ventajas adicionales en términos de seguridad y aceptación por parte de los pacientes.

 

Referencias:

Archives of Dermatology 131: 937-942, 1995.
Archives of Dermatology 919-922, 1995.
 

© EMSA    ILADIBA    SEPTIEMBRE   1995

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