Tratamiento combinado (anticatabólico más anabólico) de osteoporosis promisorio en casos de alto riesgo de fractura
Investigadores de la Universidad de Harvard, vinculados al Massachusetts General Hospital, reportaron en Lancet que en 94 mujeres con osteoporosis y alto riesgo de fracturas, la combinación de teriparatida (un agente anabólico o estimulador de la formación de hueso) y de denosumab (un anticatabólico que inhibe el recambio óseo), aumenta en mayor grado la densidad mineral ósea que uno u otro agente por separado.
Contexto
Los resultados del nuevo estudio amplían el espectro terapéutico de la osteoporosis pero hay que advertir que para la mayoría de los casos, como lo indica la Guía 2012 de NOGG (National Osteoporosis Guideline Group), alendronato, un bisfosfonato, sigue siendo la primera línea de tratamiento. Alendronato tiene amplia eficacia anti-fractura y es de costo bajo.
Entre las opciones alternativas o de segunda línea, se encuentran ibandronato, risedronato, ácido zoledrónico, denosumab, raloxifeno, raloxifeno y ranelato de estroncio. Los compuestos de segunda línea deben emplearse cuando haya contraindicación a alendronato o cuando este no sea tolerado.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal con capacidad potencial de bloquear la unión de RNAKL a su receptor derivado del osteoclasto (RANK), una interacción necesaria para la formación, activación y supervivencia del osteoclasto. Mediante el bloqueo de la unión al receptor denosumab puede inhibir la resorción ósea mediada por el osteoclasto.
La misma guía enfatiza que por su alto costo, los péptidos de hormona paratiroidea, como teriparatida, se deben emplear solamente en pacientes con riesgo muy alto de fracturas, sobre todo de tipo vertebral.
Las mujeres postmenopáusicas pueden beneficiarse con el uso de calcitriol, etidronato y terapia hormonal de reemplazo, agrega la Guía NOGG 2013. Los tratamientos aprobados para hombres con riesgo aumentado de fracturas son alendronato, risedronato, ácido zoledrónico y teriparatida.
En el pasado ha habido esfuerzos infructuosos de combinar dos tipos de agentes anti-osteoporosis (por ejemplo, teriparatida y bisfosfonatos) pero no se había ensayado el uso combinado de teriparatida y denosumab.
Estudio de la Universidad de Harvard de la combinación de teriparatida y denosumab en mujeres postmenopáusicas
En el lapso de año y medio, los autores reclutaron 94 mujeres postmenopáusicas que fueron asignadas de manera aleatoria a recibir o 20 µg diarios de teriparatida, o 60 mg de denosumab cada 6 meses o los dos medicamentos.
Al cumplirse 12 meses de seguimiento, la densidad mineral ósea en la columna lumbar aumentó más en el grupo de combinación (9.1%) que en los grupos teriparatida (6.2%; P=0.0139) o denosumab (5.5%); P=0.0005). El aumento en la densidad ósea también ocurrió en el cuello femoral (Figura).
Los autores concluyeron que la combinación de teriparatida y denosumab aumenta más la densidad mineral ósea que los dos agentes usados de manera separada y más que el aumento reportado con los tratamientos aprobados. Agregan que el tratamiento combinado puede ser útil para tratar pacientes con alto riesgo de fractura.
Como se mencionó, aunque es factible que en un futuro los tratamientos de combinación sean de uso frecuente, en la actualidad, deben reservarse para casos seleccionados.
Comentario
Una revisión sobre los diferentes tratamientos farmacológicos de la osteoporosis, publicada en Menopause, concluyó que teriparatida, denosumab, alendronato y risedronato son eficaces para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas. Además, denosumab, alendronato y risedronato pueden reducir el riesgo de fractura de la cadera y risedronato puede reducir el riesgo de fractura de la parte superior del brazo.
Otros aspectos de la Guía NOGG 2012
La guía actualizada incluye recomendaciones sobre otros aspectos de la osteoporosis como la enfermedad asociada a tratamiento con glucocorticoides. Los pacientes que reciben glucocorticoides en riesgo de fracturas deben recibir alendronato u otros tratamientos protectores del hueso desde un principio. En las mujeres postmenopáusicas los agentes con alendronato, etinodrato y risenodrato. En ambos sexos cuentan con aprobación teriparatida y ácido zoledrónico.
El uso de suplementos de calcio y de vitamina D son ampliamente recomendados en ancianos reclusos en el hogar o en ancianatos, como tratamiento complementario de la osteoporosis, en conjunción con otros agentes.
Dado que hay controversia sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de calcio se recomienda la combinación de calcio y vitamina D.
La suspensión del tratamiento con bisfosfonatos y con ácido zoledrónico se asocia a disminución de la densidad mineral ósea alcanzada después de un lapso de 2 a 3 años para alendronato, 1 a 2 años para ibandronato y risedronato y 3 años para ácido zoledrónico. Por esa razón el clínico debe controlar la densidad mineral ósea a partir de 2 o 3 años de la suspensión.
No hay una política aceptada de manera universal sobre la tamización para identificar los individuos con osteoporosis en riesgo de fracturas. El clínico debe hacer ese proceso en cada caso, con base en diferentes factores que impactan el riesgo.
Agregamos que la tamización para osteoporosis debe ser basada en los factores individuales de riesgo, aunque en general en algún momento después de la menopausia es válido hacer una determinación de la densidad mineral ósea. El seguimiento ulterior dependerá de la evaluación inicial y de los factores individuales de riesgo.
Ha sido muy criticado el uso del término osteopenia porque conlleva implícito el concepto de osteoporosis en desarrollo y por ende de tratamiento que puede ser innecesario en la mayoría de los casos.
En todos los casos, como con todas las guías el criterio del clínico debe prevalecer.
Referencias:
• Lancet 382:50-56 (Julio 6), 2013
• Lancet 382:5-7 (Julio 6), 2013
• Maturitas online Junio 17, 2013
• Menopause online Mayo 4, 2015
© EMSA-ILADIBA, Abril, 2016
(JM)
