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Mayo 11, 2009
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Actualización en Fibrilación Auricular Puntaje de riesgo Trombogénesis

La fibrilación auricular es la más frecuente de las arritmias sostenidas que dobla la mortalidad en comparación con controles apareados por edad, particularmente durante los primeros 4 meses después del diagnóstico.

Introducción

La incidencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad y alcanza una prevalencia de 8% en los mayores de 80 años de edad. La incidencia ajustada por edad ha aumentado de manera significativa en los últimos 50 años y más aun desde 1980. Para el año 2030 será una de las primeras causas de muerte junto con los accidentes cerebrovasculares.

Por las razones anteriores cualquier medida preventiva es atractiva. Si se logra una manera de identificar los individuos en riesgo se pueden ensayar terapias potencialmente preventivas como IECAs o estatinas.

Puntaje de riesgo pronóstico de fibrilación auricular

Investigadores estadounidenses y europeos desarrollaron una herramienta predictiva que puede utilizarse para calcular el riesgo absoluto de fibrilación auricular en el curso de 10 años.

El instrumento fue derivado de 4764 individuos seleccionados de cohortes del estudio de Framingham, mediante asignación de puntajes numéricos a 7 factores de riesgo: edad, índice de masa corporal, presión sistólica, tratamiento para hipertensión, intervalo PR, presencia de soplo cardiaco e insuficiencia cardiaca. Los factores de riesgo fueron sometidos a análisis de regresión multivariado de Cox.

Los participantes no tenían fibrilación auricular al inicio del periodo de observación que tuvo un máximo de 10 años. Las edades oscilaban entre 45 y 95 años y la mayoría eran blancos.

En el curso del seguimiento 10% o 457 individuos desarrollaron fibrilación auricular.

El puntaje de riesgo tuvo buen valor predictivo del riesgo y precisión similar en los más jóvenes y en los más viejos. La inclusión de medidas ecocardiográficas estándar solo mejoró ligeramente el valor del puntaje.

El puntaje fue calibrado de manera de reportar el riesgo de fibrilación a 10 años como “menos de 1%” o más de 30%.

El riesgo de fibrilación auricular varió con la edad: 15% en menores de 65 años y 27% en mayores de 65 años.

El estudio reseñado no puede considerarse definitivo porque debe ensayarse de manera prospectiva en otros grupos de población pero, como anota un editorial que acompaña el artículo de la cita, el “puntaje pronóstico es un paso en la dirección correcta”.

Mecanismos de trombogénesis en fibrilación auricular

La fibrilación auricular se asocia a un alto riesgo de accidente cerebrovascular y de tromboembolismo.

La tendencia trombogénica observada en la fibrilación auricular se relaciona con varios mecanismos patofisiológicos

 

Figura: En la aurícula izquierda son evidentes alteraciones del flujo sanguíneo y estasis demostrados por ecocontraste. En el proceso de formación de los trombos (trombogénesis) participan fenómenos sanguineos como hematoconcentración, alterando la pared endotelial, por otra parte hay anormalidades del movimiento de la pared y cambios en el tejido auricular.

En la aurícula izquierda son evidentes alteraciones del flujo sanguíneo y estasis demostrados por ecocontraste. En el proceso de formación de los trombos (trombogénesis) participan fenómenos sanguineos como hematoconcentración, alterando la pared endotelial, por otra parte hay anormalidades del movimiento de la pared y cambios en el tejido auricular.

Hay cambios en las paredes de la aurícula que incluyen dilatación de la cavidad, denudación del endocardio e infiltración edematosa o fibroelástica de la matriz extracelular.

Adicionalmente, se han demostrado cambios en los componentes sanguíneos que incluyen activación de factores hemostáticos y de las plaquetas, así como cambios inflamatorios y de los factores de crecimiento.

Las alteraciones descritas cumplen con la tríada de trombogénesis propuesta por Virchow y concuerdan con estado protrombótico y de hipercoagulación en la fibrilación auricular.

Las diferentes alteraciones que conducen a la formación de trombos intra-auricular en la fibrilación auricular son resumidas en la Figura. Como puede observarse hay cambios o alteraciones de la sangre, de la hemodinamia, daño o disfunción endotelial y trastornos de la movilidad de la pared y del tejido auricular.

Referencias:
Lancet 373: 698-700; 739-745 (Febrero 28), 2009
Lancet 373: 155-166 (Enero 10), 2009

 
© EMSA-ILADIBA, Abril, 2009

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