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Marzo 10, 2021
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Estado del arte de la infertilidad masculina

La American Urological Association (AUA) en conjunto con la  American Society for Reproductive Medicine (ASRM) publicaron en enero de 2021 su Guía de Práctica clínica dedicada al diagnóstico de la infertilidad masculina de la cual exponemos los puntos más importantes a continuación.

Evaluación del hombre de una pareja infértil

Los objetivos específicos de la evaluación del hombre infértil son:

  • La identificación de las causas corregibles y las condiciones irreversibles que puedan requerir tecnología de reproducción asistida (TRA)
  • Opciones como donación de esperma u adopción, enfermedades que afecten la salud y la capacidad reproductiva y anormalidades genéticas o de estilo de vida.

Ambas partes de la pareja deben ser evaluadas de forma concurrente ya que la infertilidad puede deberse a factores femeninos, masculinos o mixtos (recordar que la edad de la madre es uno de los predictores de fertilidad más fuertes en el resultado de la fertilidad en pareja). La evaluación del hombre debe incluir sus antecedentes reproductivos haciendo énfasis la función sexual, el estilo de vida y medicaciones que puedan afectar la fertilidad o provocar esterilidad, y un análisis de semen (AS) (Nivel evidencia de grado B). Es importante obtener dos AS separados entre sí al menos un mes, especialmente si el primero dio parámetros anormales. Los valores que se ubiquen por debajo del límite no necesariamente producen infertilidad o fertilidad, dado que los valores suelen variar entre eyaculaciones. Los varones con uno o más parámetros anormales de semen o infertilidad masculina asumida deben ser evaluados por expertos en reproducción masculina.

En parejas con ciclos de TRA fallidos o pérdidas de embarazos concurrentes (PEC) se debe considerar siempre la evaluación masculina. El tratamiento del hombre puede mejorar los resultados de AS y fertilidad posteriores, lo que permite que algunas parejas puedan concebir hijos de forma natural. Además de los beneficios de este tratamiento, entre el 1% y 6% de los hombres con problemas de infertilidad tienen enfermedades no diagnosticadas inclusive con AS normales, por lo que todos los pacientes infértiles deben ser evaluados por especialistas en reproducción masculina.

Los resultados de AS deben ser empleados para guiar las decisiones de manejo del paciente, y su importancia clínica aumenta cuando aparecen anormalidades múltiples. Las valoraciones asociadas son:

  • Niveles de hormonas folículo estimulante (FSH) y testosterona para hombres infértiles con fallas en la libido, disfunción eréctil, oligozoospermia o azoospermia, atrofia testicular o cualquier evidencia de anormalidades hormonales.
  • Análisis de cariotipo y microdeleción del cromosoma en pacientes con infertilidad primaria y azoospermia u oligozoospermia severa con atrofia testicular o FSH elevada, o en caso de un diagnóstico precinto de producción de espermatozoides alterada.
  • Análisis de mutaciones del gen CFTR en pacientes con agenesis vagal o azoospermia obstructiva idiopática.
  • Los pacientes con piospermia deben ser evaluados para descartar la presencia de una infección.
  • En parejas con pérdida de embarazos recurrente, los hombres deben ser evaluados con análisis de cariotipo y fragmentación de DNA de espermatozoides.

Los diagnósticos de biopsia testicular no deben ser realizados de forma rutinaria para diferenciar la azoospermia obstructiva de la no obstructiva.

Los AS y los antecedentes reproductivos deben ser obtenidos y analizados en todas las parejas que deseen tener hijos.

Se define a la azoospermia como la ausencia de espermatozoides en la eyaculación, y es necesario diferenciar a la azoospermia obstructiva de la no obstructiva. Los pacientes con azoospermia y volumen testicular pequeño FSH elevada y volumen de semen normal suelen tener azoospermia no obstructiva.

Los pacientes con oligospermia severa deben ser evaluados con estudios de cariotipo y microdeleción del cromosoma Y. El patrón de cariotipo anormal más frecuente es el síndrome de Klinefelter, caracterizado por la presencia de un cromosoma X extra.

Los estudios de ultrasonido escrotal  como la ultrasonografía transrectal (USTR) no deben ser realizados de forma rutinaria en la evaluación inicial del hombre infértil. Los clínicos pueden recomendar esta técnica en pacientes con un AS que sugiera obstrucción del ducto eyaculatorio.

En caso de varicoceles derechos aislados tampoco se deben solicitar imágenes abdominales de forma rutinaria. En casos de agenesis vagal se recomienda la ultrasonografía renal para evaluar anormalidades renales.

Estilo de vida e infertilidad

Los hombres infértiles con causas identificables de infertilidad deben ser informados de las posibles enfermedades relacionadas (nivel de evidencia B. Los médicos deben discutir los factores de riesgo ambientales, de uso de fármacos y de estilo de vida asociados con la infertilidad masculina, con los pacientes.

Se reconoce que la salud en general y la capacidad reproductiva se encuentran estrechamente relacionadas en pacientes infértiles, los cuales suelen tener más comorbilidades que los pacientes con fertilidad normal. Los hombres con alteraciones en el semen tienen mayores tasas de cáncer testicular y los pacientes con azoospermia tienen mayores tasas de cáncer en general que los pacientes sin dicho problema. Además, las tasas de mortalidad se asocian de forma positiva con AS anormales.

La evidencia disponible indica que la edad maternal avanzada aumenta las mutaciones, la aneuploidía del espermatozoide, las aberraciones cromosómicas, la fragmentación del DNA y otras enfermedades con base genética en los descendientes. En este aspecto, los análisis genéticos deben ser considerados para las parejas con edad avanzada.

No hay aún evidencia fuerte que demuestre la asociación entre la fertilidad y la dieta o entre el tabaquismo y la fertilidad. Por el contrario, está demostrado que el empleo de esteroides anabólicos suprime la espermatogénesis e interfiere con la fertilidad.

En conclusión, la evaluación del varón en una pareja infértil debe ser un proceso integrado en el que además se deben evaluar las condiciones sanitarias generales asociadas a la infertilidad. Las evaluaciones deben proceder en paralelo para el varón y la mujer con el fin de optimizar el éxito del tratamiento.

Las causas de la infertilidad masculina y la interacción de esta condición con otras enfermedades requieren un mayor conocimiento. El esperma afecta a los estadios del desarrollo embrionario, la implantación y el mantenimiento del embarazo mediante mecanismos no del todo conocidos. Sin embargo las TRA permiten conocer la interacción del esperma con el óvulo y el desarrollo del embrión resultante. La recuperación de la espermatogénesis en pacientes que han perdido células germinales en los testículos y desarrollaron azoospermia requerirá intervenciones con tecnología de células madre. Los pacientes con espermatogénesis defectuosa severa suelen tener trastornos genéticos que generan disfunción testicular, y el conocimiento de la causa específica de esta disfunción espermatogénica es crítico para una intervención exitosa.

Figura. Parámetros microscópicos del análisis de semen.

Referencia

  1. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021 Jan;205(1):36-43.
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