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Julio 24, 2013
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Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente. La FA tiene hallazgos electrocardiográficos característicos: Intervalos RR que no siguen un patrón repetitivo (“ritmo irregularmente irregular”) y Ausencia de ondas P definidas aunque en algunas derivaciones se encuentra actividad eléctrica sugestiva de tales ondas.

Por ende, la longitud del ciclo auricular (intervalo P-P) no es regular y con frecuencia es menor de 200 milisegundos, lo que equivale a una frecuencia ventricular mayor de 300 contracciones por minuto.


Imágen 1. Trazado electrocardiográfico típico de fibrilación auricular. No se identifican ondas P y los intervalos entre varios complejos QRS son variables.

La prevalencia de la FA es mayor en los hombres y en ambos sexos aumenta con la edad (Figuras 1 y 2). Es causa de varios síntomas incluyendo palpitaciones, letargo, disnea y dolor torácico e incrementa 6 veces el riesgo de ataque cerebral.

Figura 1. Riesgo de fibrilación auricular a lo largo de la vida  (Estudio del Corazón de Framingham). Los hombres y mujeres sin fibrilación auricular a la edad de 40 años tuvieron 26% y 23% de probabilidad de fibrilación auricular incidental a la edad de 80 años.


Figura 2. En un estudio de casi 1.9 millones de hombres y mujeres, la prevalencia de fibrilación auricular aumenta con la edad, yendo de 0.1 para los menores de 55 años a más de 9% en los de 85 o más años, con una prevalencia mayor en las mujeres.

Los síntomas de la FA se relacionan con disminución del gasto cardiaco (volumen de expulsión) y con la formación de trombos en la aurícula y en el apéndice auricular. La FA aumenta el riesgo de mortalidad.

La FA puede ser paroxística o intermitente o continua o persistente (más de 7 días a un año). El término FA subclínica ha sido usado para referirse a pacientes asintomáticos en quienes la detección de la arritmia a través de algún método de monitoreo.

El control de los síntomas es importante pero reducir el riesgo de ataque cerebral (accidente cerebral tromboembólico) es de particular importancia.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son enfermedades con las cuales la FA se asocia como complicación.

La enfermedad cardiaca hipertensiva y la enfermedad coronaria son los problemas subyacentes más comunes en la actualidad. En el pasado y en algunos países en desarrollo la enfermedad cardiaca reumática se ha asociado a tasas altas de FA.

La hipertensión arterial es la causa asociada más frecuente en la actualidad aunque el riesgo es relativamente pequeño en los hipertensos.  La FA no es común en la enfermedad coronaria no complicada pero sí en los casos complicados por infarto de miocardio o por insuficiencia cardiaca. La incidencia de FA es más baja en la enfermedad coronaria crónica estable.

Cualquier lesión valvular cardiaca acompañada de estenosis o regurgitación significativas se asocia a FA.

La FA y la insuficiencia cardiaca con frecuencia ocurren simultáneamente y una condición puede predisponer a la otra

La FA se ha reportado en 10% a 28% de los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica.

Otras condiciones o enfermedades asociadas a incremento en el riesgo de FA son cardiopatías congénitas, embolismo pulmonar (10% a 14%), EPOC, apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, alcoholismo en los hombres, obesidad y síndrome metabólico.

En varios tipos de cirugía puede presentarse FA pero la incidencia más elevada ocurre en cirugía cardiaca (puentes coronarios y cirugía valvular).

Finalmente, en la FA influyen factores genéticos pero la herencia es compleja y transmitida por múltiples genes.

Patogénesis

Independiente de las causas o factores de riesgo los cambios electrofisiológicos a nivel del miocardio auricular son importantes ya que la aparición de múltiples ondas pequeñas son el factor que conduce a FA sostenida y luego a acortamiento del periodo refractario del músculo de la aurícula.

La FA es un círculo vicioso ya que la arritmia predispone a más arritmia a la inversa de lo que sucede con el ritmo sinusal.

Entre los factores anatomo-patológicos asociados a la FA el cambio más frecuente es alguna enfermedad cardiaca acompañada de dilatación o crecimiento de la aurícula, elevación de la presión intra-auricular e infiltración o inflamación de la aurícula.

Hay factores ventriculares de riesgo de FA como engrosamiento de la pared ventricular izquierda y disminución del acortamiento ventricular izquierdo. Esos cambios son demostrables en el EK y/o en el ecocardiograma.

Extrasístoles o contracciones auriculares prematuras anteceden la mayoría de los episodios paroxísticos de FA. En algunos casos la FA paroxística es precedida por flutter o aleteo auricular o por taquicardia auricular.

Un tono vagal elevado y miocarditis subclínica pueden contribuir al desarrollo de FA.

La FA aislada (en inglés lone FA) hace alusión a los casos de FA en individuos menores de 60 años de edad que no presentan enfermedad estructural del corazón.

Evaluación inicial

Mediante la historia clínica y el examen físico se evalúan los síntomas clínicos compatibles o consistentes con un diagnóstico de FA y los factores de riesgo asociados a FA. Los exámenes electrocardiográficos (EKG, ecocardiograma y Holter) y algunas pruebas de laboratorio como los tests de tiroides son parte del estudio del paciente con FA.

Historia clínica. Como se mencionó con anterioridad hay pacientes con FA que no presentan síntomas. Cuando existen, lo cual ocurre en la mayoría, el clínico debe requerir del paciente una descripción detallada incluyendo fecha de inicio, frecuencia y duración, severidad y características cualitativas.

El momento de ocurrencia durante el día se asocia a FA adrenérgica y la asociación con reposo, comida, alcohol o el comienzo en la noche se relaciona a FA vagal.

Los síntomas típicos de la FA incluyen palpitaciones, taquicardia, fatiga, debilidad, mareo, aturdimiento, disminución de la capacidad de ejercicio, aumento en la frecuencia urinaria o disnea leve.

Los síntomas de tipo más severo incluyen disnea al reposo, angina, pre-sincope o en unos pocos casos sincope. En algunos pacientes la presentación inicial es un accidente embólico o insuficiencia cardiaca derecha de comienzo lento que se manifiesta por edema periférico, aumento de peso y ascitis.

Un meta-análisis reciente demostró que la FA se asocia a deterioro cognitivo, independiente de que haya o no ha habido ataque cerebral. Un estudio alemán, reportado en EUROPACE 2013, reveló que los cambios cognitivos con frecuencia no son percibidos de manera adecuada por los clínicos y electrofisiólogos.

La FA puede precipitarse por ejercicio, emoción o alcohol. Es importante inquirir sobre el consumo de cafeína y de medicamentos estimulantes adrenérgicos como cocaína y anfetaminas.

El clínico debe revisar las causas o factores de riesgo, detalladas atrás y en especial enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, diabetes, hipertensión, EPOC, hipertiroidismo y exceso de consumo de alcohol.

La FA paroxística o persistente puede ser el único signo de tirotoxicosis oculta, particularmente en el anciano y la respuesta ventricular puede ser especialmente difícil de controlar hasta que el hipertiroidismo esté bajo control.

Aunque la tirotoxicosis y el hipertiroidismo subclínico son factores reconocidos de riesgo de FA, estudios epidemiológicos sugieren que niveles normales altos de tirotropina (TSH) confieren aumento en el riesgo de FA.

Examen físico. El examen del aparato cardiovascular debe ser minucioso corroborando la arritmia y escudriñando por anormalidades como soplos, signos de falla cardiaca etc.

Pruebas de laboratorio

Pruebas generales. Incluyen hematología completa, electrolitos, glucosa, TSH, oximetría pulsada, si es el caso tamización para alcohol y drogas adictivas, función renal y hepática, pruebas generales de coagulación y colesterol.

Electrocardiograma. En todos los casos en los cuales se sospeche clínicamente FA debe obtenerse un EKG de reposo. El EKG verifica la presencia de FA y es necesario para hacer el diagnóstico.

El médico debe estar consciente que las interpretaciones del EKG generadas por computador con frecuencia no son confiables. Por tanto, personalmente debe examinar todas las derivaciones para determinar si hay ondas P y mirar con atención por ondas T o segmentos ST deformados como evidencia de ondas P.

Para evaluar los ritmos irregulares se debe obtener un registro prolongado, incluyendo múltiples derivaciones si es necesario.

La amplitud de las ondas P puede estar disminuida en pacientes con EPOC o hiperkalemia.

Además de la presencia de FA, el EKG puede revelar marcadores de enfermedad cardiaca como hipertrofia ventricular izquierda (puede ser índice de hipertensión) u ondas Q que apunten a posible enfermedad coronaria.

Entre los marcadores de enfermedad cardiaca de tipo conductivo o eléctrico que pueden encontrarse en el EKG y que ameritan evaluación en el paciente con FA están onda delta o intervalo PR corto (pre-excitación) o bloqueo de rama por enfermedad del sistema de conducción.

Es importante medir el intervalo QT para identificar los pacientes con FA que tienen mayor riesgo con la terapia antiarrítmica.

Monitoreo de Holter y registro de complicaciones. En pacientes con síntomas intermitentes debe considerarse hacer monitoreo cardiaco ambulatorio continuo. El monitoreo de Holter o el registro de complicaciones es útil para detectar la arritmia en casos no capturados en el EKG de rutina. Es útil para determinar la respuesta ventricular, especialmente en individuos en quienes se ha optado por la estrategia de control de la frecuencia ventricular.

Electrocardiograma de esfuerzo. No es necesario como rutina pero es razonable obtenerlo en los pacientes con signos o síntomas de enfermedad cardiaca isquémica y para orientar el tratamiento de la FA con algunos antiarrítmicos que están contraindicados en enfermedad coronaria.

Ecocardiograma. El ecocardiograma transtorácico es utilizado para evaluar el tamaño de las aurículas y el tamaño y la función de los ventrículos, para detectar enfermedad valvular y para identificar trombos en la aurícula izquierda o en el apéndice auricular ipsilateral.

Tratamiento

El clínico debe clasificar la FA, de acuerdo con criterios clínicos y electrocardiográficos en paroxística (episodios que duran menos de 24 horas); persistente (FA continua que persiste durante más de una semana) y permanente (FA continua que persiste durante más de un año). Algunos pacientes pasan de una categoría a otra.

De manera ideal un paciente con FA de inicio reciente debe revisarse con el cardiólogo o con el internista pero el médico general debe estar preparado para diagnosticar, evaluar y tratar, si no cuenta con recursos especializados. La consulta con el cardiólogo tiene mayor mérito cuando hay duda sobre la arritmia o cuando ocurre en el contexto de enfermedad cardiaca significativa.

El endocrinólogo (lo mismo si está disponible) debe participar cuando la FA se asocia a hipertiroidismo.

El tratamiento de FA de inicio reciente debe hacerse en menos de 48 horas o si hay inestabilidad hemodinámica. Deben hospitalizarse los pacientes con FA de diagnóstico reciente que están inestables, que presentan síntomas molestos o que tienen alto riesgo de enfermedad tromboembólica que requieran anticoagulación y no puedan ser manejados fuera del hospital.

Entre las condiciones en las cuales se aconseja hospitalización están infarto agudo de miocardio, alteración del estado mental, insuficiencia cardiaca descompensada o hipotensión cuando se requiere cardioversión de emergencia.

Los clínicos y su equipo de trabajo reciben dos tipos de pacientes con FA: aquellos con FA de diagnóstico reciente y aquellos que traen un diagnóstico y tratamiento previos.

En los dos situaciones hay decisiones diferentes, por ejemplo, si anticoagular, además del manejo de la arritmia escogiendo entre control de la frecuencia o del ritmo en los nuevos y reevaluar el manejo en los casos “viejos”.

De todos modos en todo paciente con FA se debe considerar el uso de terapia medicamentosa, incluyendo anticoagulación, y tratamiento no farmacológico como cardioversión.

Tratamiento de los casos nuevos o de diagnóstico reciente.

El control de la frecuencia ventricular en todo paciente con FA requiere medicamentos que disminuyan la frecuencia, siendo los β bloqueadores (atenolol, metoprolol o bisoprolol) y los calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo) los agentes de primera línea. La meta inicial es una frecuencia apical de menos de 100 a 110 pulsaciones por minuto pero un nivel más estricto (80 pulsaciones por minuto) puede ser necesario si hay persistencia de los síntomas.

Los agentes mencionados deben administrarse por vía oral, excepto en pacientes hospitalizados muy sintomáticos o hemodinámicamente inestables, en cuyo caso los medicamentos deben aplicarse por vía endovenosa.

El uso de digital como agente único controlador de la frecuencia no es recomendado en la actualidad. La digital puede emplearse en combinación con otros agentes pero como agente único solamente en individuos seleccionados con disfunción ventricular izquierda o en los pacientes intolerantes a otros medicamentos.

Los calcioantagonistas, los β bloqueadores o los glicósidos cardiacos no deben emplearse en pacientes con FA y preexcitación (síndrome de Wolff-Parkinson White). En esos pacientes deben considerarse otros antiarrítmicos o cardioversión.

El control de la frecuencia es más difícil de lograr en pacientes con insuficiencia cardiaca y es apropiado consultar al cardiólogo en relación a ablación del nodo atrioventricular o colocación de marcapaso permanente atrioventricular o ventricular.

Control del ritmo. En pacientes hemodinámicamente inestables se debe realizar cardioversión eléctrica de emergencia, lo cual implica admisión a la UCI y cuidado especializado.

En general, es decir, en la mayoría de los pacientes con FA persistente o permanente, una vez controlada la frecuencia, el clínico debe evaluar los riesgos y beneficios a largo plazo de la estrategia de control de la frecuencia versus la estrategia de control del ritmo.

Varios grandes estudios aleatorios no han demostrado beneficios claros de la estrategia de control del ritmo, en comparación con el control de la frecuencia, en términos de mortalidad o de tasas de ataque cerebral y de calidad de vida en los pacientes mayores de 60 años de edad.

De acuerdo con lo anterior, el clínico debe considerar utilizar el tratamiento de control de la frecuencia sobre todo en individuos jóvenes y en aquellos cuyos síntomas no mejoran con la estrategia de control de la frecuencia.

Los pacientes con episodios recurrentes y paroxísticos sintomáticos y de bajo riesgo pueden ser tratados con un antiarrímico usado solamente en el momento del episodio (“píldora en el bolsillo”).

En los demás pacientes puede optarse por continuar con los medicamentos de control de la frecuencia, considerar el uso de un antiarrítmico (flecainida, propafenona, amiodarona, dronedarona, sotalol y dofitilida) o en algunos casos cardioversión eléctrica.

La cardioversión debe considerarse si los síntomas persisten a pesar de control adecuado de la frecuencia, si el pacientes es relativamente joven (menor de 60 años), si la FA es asociada a  insuficiencia cardiaca y si la FA es secundaria a una causa corregida. Otras opciones son la ablación percutánea con catéter del nodo o mediante cirugía ablativa.

Muchos expertos utilizan la cardioversión en la mayoría de los pacientes jóvenes, con un primer episodio de FA de inicio reciente y en quienes el riesgo de recurrencia es bajo. En estos pacientes los antiarrítmicos no son empleados de manera rutinaria después de la cardioversión.

En todo paciente con FA la decisión terapéutica (control de la frecuencia vs control del ritmo) debe ser una decisión en principio a largo plazo pero hay que recordar que:

• Ambas estrategias pueden fallar tanto a corto como a largo plazo y en consecuencia  en muchos  pacientes es necesario reconsiderar la estrategia alternativa, de acuerdo con la evolución de la enfermedad de base;
• Todo paciente con FA, independiente de la estrategia escogida debe tener evaluación y manejo del riesgo tromboembólico y
• En los pacientes manejados con estrategia de control del ritmo, el control de la frecuencia es necesario debido a la posibilidad de relapso de la FA.

Antiplaquetarios/anticoagulación

Tromboembolismo es la complicación o efecto adverso más importante de la FA. Desafortunadamente, el mantenimiento del ritmo sinusal no disminuye la frecuencia de la tromboembolización clínica.

Los estudios AFFIRM (Figura 3) y RACE (Figura 4) demostraron que las complicaciones embolicas ocurren con igual frecuencia independiente de la estrategia seleccionada (control de la frecuencia o del ritmo).


Figura 3. Estudio AFFIRM


Figura 4. Estudio RACE

Los sistemas de puntaje CHAD de cálculo del riesgo de tromboembolismo incluyen factores como insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad (mayor de 75 años), diabetes e historia de ataque cerebral, de ataque cerebral isquémico transitorio o de tromboembolismo.

Los pacientes con riesgo tromboembólico alto deben recibir anticoagulación oral que tradicionalmente se ha hecho con warfarina (objetivo del INR de 2.0 a 3.0).

Warfarina es de bajo costo y aunque requiere controles periódicos (que pueden ser inclusive trimestrales en pacientes estabilizados) es el anticoagulante de elección en los países con recursos económicos limitados. Reduce el riesgo de ataque cerebral alrededor de 70% en todos los rangos de edad.

Los nuevos anticoagulantes orales (dabigratán, rivaroxabán y apixabán) tienen la ventaja de no requerir monitoreo o control de la coagulación pero no han demostrado superioridad a warfarina. Pueden considerarse en casos seleccionados.

Aspirina y clopidogrel, dos antiplaquetarios, pueden considerarse en pacientes con riesgo tromboembólico bajo que no deseen anticoagulación sistémica.

Prevención

En pacientes con alto riesgo puede considerarse el uso de estatinas y de IECA o IRAs (inhibidores del receptor de angiotensina II).

El consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 puede disminuir el riesgo de FA pero en dosis moderadas (curva en U), de acuerdo con un estudio danés presentado en EUROPACE 2013.

Pronóstico

La FA es un factor independiente de riesgo de mortalidad en hombres y mujeres y en todas las edades pero hay que anotar que el riesgo va ligado a la enfermedad o enfermedades asociadas a la FA.

Educación del paciente

Los pacientes con FA deben recibir educación sobre la naturaleza de la enfermedad, las expectativas terapéuticas, los efectos adversos de los medicamentos y la importancia superlativa de adherir a los regímenes prescritos.

Referencias:
PIER Atrial fibrillation Actualizado a Mayo 16, 2013
Journal of the American College of Cardiology 61:2264-2273, 2013
Annals of Internal Medicine 158:338-346, 2013
JAMA Internal Medicine 173:29-35, 2013
BMJ 345:e7895, 2012
Annals of Internal Medicine 157:796-807, 2013
Archives of Internal Medicine 172:1687-1689, 2013
Lancet 380:1749-1758, 2012
BMJ 345:e7097, 2012
New England Journal of Medicine 367:1587-1595, 2012
New England Journal of Medicine 367:625-635, 2012
Stroke 43:3442-3453, 2012
Stroke 43:2689-2694, 2012
Archives of Internal Medicine 172:997-1004, 2012
UpToDate Varios artículos de revisión. Actualizados a 2013
Circulation 127: 1916, 2013
Circulation 109:1509,2004
European Heart Journal 34:1061, 2013
BMJ 346:f3719, 2013
EUROPACE 2013

© EMSA-ILADIBA, Julio 2013
(RC)

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