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Enero 2, 2020
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Reducción del daño en tabaquismo: una estrategia real y alcanzable

Cuando un comportamiento dañino no puede eliminarse, es necesario reducir sus consecuencias adversas para la salud en la mayor medida posible. El marco de reducción de daño por tabaco reconoce que exigir la utopía, es decir, la eliminación absoluta del tabaquismo y de todos los productos de nicotina o tabaco, destruye  los beneficios realistas del pragmatismo.

Nicotina sin humo para salvar vidas ahora: evidencia de reducción de daños

El Dr. David Abrams, director fundador de los Centros de Medicina Conductual y Preventiva en la Facultad de Medicina de la Universidad de Brown y exdirector de la Oficina de Investigación de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Instituto Nacional de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) y actual profesor del NYU College of Global Public Health, es determinante al exponer que a pesar de algunos riesgos de la dependencia a la nicotina, que pueden mitigarse más no abolirse, no existe ninguna evidencia creíble que contradiga la afirmación de que los productos de reducción de riesgo con nicotina sin combustión (NNP, por sus siglas en inglés) como por ejemplo, los cigarrillos electrónicos, salvan vidas al reemplazar el hábito de fumar. Esta medida de reducción de riesgo del daño por tabaco es una forma asequible y pragmática en la que se deberían alinear todas las partes interesadas dentro del control tradicional del tabaco; en lugar de perpetuar la idea irrealizable de prohibir la nicotina.

El curso más seguro es parar de fumar o, mejor, nunca comenzar. El marco de reducción de daño reconoce que exigir la utopía, es decir, la eliminación absoluta del tabaquismo y de todos los productos de nicotina o tabaco, en realidad destruye los beneficios realistas del pragmatismo.

Cuando un comportamiento dañino no puede eliminarse, es necesario reducir sus consecuencias adversas para la salud en la mayor medida posible. Este también debe ser el enfoque entre los usuarios de productos de consumo de nicotina o tabaco.

Introducción

En 2017, fumar causó más de 7 millones de muertes prematuras en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud, 2017). A este ritmo, se esperan más de 1.000 millones de muertes prematuras a nivel mundial durante el siglo XXI. En los Estados Unidos, 530 000 fumadores mueren de forma prematura cada año y aproximadamente 16 millones más sufren de enfermedades crónicas relacionadas con el tabaquismo (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2017). A pesar de realizar múltiples esfuerzos efectivos durante los últimos 50 años para eliminar todos los productos del tabaco, la muerte causada por el hábito de fumar persiste en niveles inaceptables. Se han realizado múltiples estrategias para abolir definitivamente el tabaquismo, proteger a los no fumadores, en especial a los jóvenes, -a cualquier costo- y lograr que todos los fumadores dejen de fumar, sin embargo, esta visión es utópica y la implementación de esta estrategia es lenta, difícil de lograr e irrealizable.

En los últimos años se ha redefinido el papel de la nicotina y del tabaco dentro de la sociedad. En el 2017 la FDA anunció una nueva estrategia nacional para el manejo integral de la nicotina: “La nueva estrategia de la agencia de la FDA sobre el tabaco tiene dos partes: reducir la adicción a los cigarrillos combustibles y reconocer el rol que los productos de tabaco potencialmente menos dañinos podrían desempeñar en mejorar la salud pública … La disponibilidad de productos de tabaco potencialmente menos dañinos podría reducir el riesgo al tiempo que ofrece niveles satisfactorios de nicotina para adultos que la siguen necesitando o la desean [énfasis agregado] .” (Gottlieb y Zeller, 2017). Los NNP pueden proporcionar a los fumadores una fuente alternativa de nicotina.

El riesgo es proporcional a los daños de los diferentes productos de nicotina y asimismo, las políticas y regulaciones deben ser proporcionales a dicho riesgo.
Abrams, 2018

Asimismo se ha producido un desarrollo de las políticas y regulaciones sobre el tabaco y los productos de nicotina. En el 2018, el Public Health England (PHE) y el US National Academies of Sciences, Engineering and Medicine (NASEM) actualizaron y sintetizaron las bases científicas dentro de las cuales se dieron bastantes convergencias así como ciertas diferencias en la interpretación de algunos de los datos científicos, derivadas del énfasis que se quiere dar según la convicción ideológica (abolición o reducción de daño).

División en la comunidad de control del tabaco

Es necesario repensar el marco del control del tabaco. Con el ingreso de nuevas tecnologías, siempre surge el miedo frente a las posibles consecuencias que estas puedan llegar a tener y a esto se le suma una resistencia instintiva a cambiar el curso de lo que se viene haciendo. Aunque todos están de acuerdo en que salvar vidas del tabaquismo es primordial, las estrategias de cómo avanzar no están claras y las diferencias en el marco subyacente principal permanecen sin resolver. La pregunta más importante es si se puede aceptar que los NNP son menos dañinos que el cigarrillo común, si pueden desplazar el tabaco de combustión y si los fabricantes y comercializadores de NNP pueden beneficiarse de un producto legal siempre que cumplan con las reglas razonables (por ejemplo, que sea un producto solo para adultos, no vender o participar en mercadotecnia para menores de edad, etc.). En las siguientes secciones se describirán los marcos específicos y la evidencia científica actual sobre cuáles son los beneficios y cómo reducir los riesgos de los NNP.

Un nuevo marco

Contexto

Al considerar un nuevo marco para la reducción de daños, se deben continuar algunas estrategias previas de control del tabaco, como por ejemplo, las leyes de aire libre de humo; se modificarán otras y algunas leyes serán abandonadas por considerarse iatrogénicas. Si los fumadores reciben información engañosa sobre daños exagerados de los NNP o que todos los productos son dañinos (riesgo absoluto) sin una comparación directa con los daños mucho mayores (relativos) del hábito de fumar, entonces los fumadores que han optado por cambiar el cigarrillo combustible por NNP pueden volver a fumar o aquellos que estaban pensando en hacer el cambio no lo intentarán. Bauld (2017) declaró: “Aunque no es inofensivo, la evidencia es inequívoca de que el vapeo (del cigarrillo electrónico) es mucho más seguro que fumar. Pero la desinformación y el alarmismo pueden estar haciendo que las personas no cambien a NNP”. Al utilizar el principio de precaución, (en el que un producto con efectos desconocidos a largo plazo no debe ser utilizado) se oculta información precisa de que los NNP son mucho menos dañinos que fumar y esta acción debe considerarse iatrogénica (Warner, 2018). Tratar todo el tabaco o los productos de nicotina como igualmente dañinos y regularlos de la misma forma, apoya la viabilidad a largo plazo y la venta continua de cigarrillos y las muertes asociadas [(Royal College Physicians,2016; pp.187), Abrams et al. (2018) y Warner (2018).

Daño NNP versus cigarrillo de combustión

El Comisionado de la FDA y Director de El Centro de Productos de Tabaco declaró (Gottlieb and Zeller, 2017): “La nicotina, aunque no es benigna, no es directamente responsable del cáncer, la enfermedad pulmonar y las enfermedades cardíacas causadas por el tabaco que matan a cientos de miles de estadounidenses cada año “.

Varias revisiones han concluido que los NNP son significativamente menos dañinos que fumar cigarrillos comunes y el daño varía según el tipo de producto (Figura 1).

Figura 1. Productos a lo largo del continuo de reducción de daño. Adaptado de Nutt et al. (2014) y reproducido por Abrams et al. (2018). La figura muestra cuatro paneles que representan las clases de productos que producen desde daños excepcionalmente bajos hasta daños excepcionalmente altos.

Los expertos concluyen que “los estudios que pretenden haber encontrado concentraciones de algunos tóxicos en el vapor más altos que en el humo del cigarrillo, o reacciones fisiológicas al vapor similares al fumar, han fallado al replicar las condiciones de exposición natural o exageran la importancia clínica de los cambios fisiológicos … que tienen poca o ninguna relevancia para la predicción de enfermedades graves en usuarios de cigarrillos electrónicos“.

“Parte de la división que paraliza la formulación de políticas y confunde al público puede mitigarse prestando más atención a la evidencia científica fuerte y no confiando en estudios selectos y aislados que exageran las afirmaciones de daños y/u omiten las comparaciones directas de daños en relación con el tabaquismo”.
Baicker and Chandra, 2017; Villanti et al., 2017a; Kozlowski and Warner, 2017; Kozlowski and Sweanor, 2016; Kozlowski and Edwards, 2005; Niaura et al., 2014)

Asimismo, al extrapolar los estudios en los que se han hallado riesgos potenciales cardiovasculares y respiratorios del vapor producido por el cigarrillo electrónico en ciertas preparaciones celulares y en estudios fisiológicos, estos se vuelven cuestionables por implicar causalidad directa con lesiones en seres humanos a largo plazo iguales o mayores que con el cigarrillo común. Dichos estudios tampoco hacen una comparación directa con el humo del tabaco que permita comparar los daños relativos.

Para reducir el riesgo de daño se requiere que los productos compitan con éxito y reemplacen el tabaquismo. Por lo tanto, el punto óptimo, donde pueden caer los productos de NNP, se representa con un alto atractivo y satisfacción, pero con una baja toxicidad.

Marco de gestión tridimensional de la nicotina

En el gráfico (Figura 2) se pueden observar las tres dimensiones que se deben considerar de forma simultánea para determinar cómo los productos NNP impactan sobre la salud. La apariencia de los NNP permite reemplazar a los cigarrillos comunes (eje Z) con una baja toxicidad (eje X). La dependencia (eje Y), se refiere al potencial del producto para proporcionar satisfacción e inducir un cierto grado de adicción, que es una función tanto de sus propiedades farmacológicas como de sus propiedades subjetivas gratificantes y sensoriales.

Figura 2. Marco de gestión tridimensional de la nicotina. Se consideran el daño, la apariencia y la dependencia. Adaptado de Abrams et al. 2018.

Impacto sobre la población: beneficios sobre daños

En la figura 3 se presenta un modelo que utiliza el ejemplo de los cigarrillos electrónicos y los cigarrillos comunes para ilustrar los estados y vías que deben considerarse para optimizar el marco para el control del tabaquismo. Cada estrategia influencia el paso de un estado a otro. Por ejemplo, la estrategia de la FDA que incluye políticas y regulación mantiene a los no fumadores y a los nuevos fumadores en el estado de no utilización, mientras que las medidas de reducción de daño facilita a los fumadores activos alejarse del tabaco (ya sea a través del uso dual o de forma directa al cigarrillo electrónico). Cabe señalar que el individuo puede permanecer en el uso dual sin reducción en el consumo de cigarrillos de combustión, lo que resulta en no tener un cambio pero tampoco un aumento del daño. Los resultados se pueden determinar de forma empírica utilizando las tasas de prevalencia de la población en los estados y de las transiciones entre estados. El modelo de simulación de los efectos de las políticas y regulaciones en las tasas de transición puede indicar puntos de inflexión para los beneficios y daños, según los diferentes escenarios de uso del producto, la exposición dañina y la prevalencia del tabaquismo. Un ejemplos de este enfoque podría ser imponer un impuesto diferencial a los productos que contienen nicotina proporcional a su grado de daño (menos dañino, menor impuesto).

 Figura 3. Modelo de transición de estados d<e Markov de cigarrillos y NNP o ANDS. Las flechas directas representan transiciones entre estados; las flechas en bucle representan el mantenimiento de ese estado. Las estrategias tradicionales de prevención de tabaquismo en la juventud y de abstinencia refuerzan los estados de no utilización y exutilización de tabaco representados por círculos verdes; las estrategias de reducción de daño facilitan alejarse del tabaquismo de combustión hacia productos NNP/ANDS sustancialmente menos dañinos (flecha azul). Adaptado de Cobb et al. (2015) y reproducido de Abrams et al. (2018). NNP: productos de nicotina no combinados ANDS: sistemas alternativos para suministrar nicotina

Cigarrillos electrónicos: estrategia para reducir el tabaquismo

Varios estudios aleatorizados controlados y algunos de observación bien diseñados han demostrado que la utilización de cigarrillos electrónicos ayudan a que los fumadores adultos cesen de fumar en tasas similares o mayores que las terapias de reemplazo con nicotina (TRN). Un metanálisis de Kalkhoran and Glantz, 2016, que incluyó estudios observacionales, con medidas poco definidas de exposición y resultados, incapacidad o falta de control de los posibles factores de confusión o uso inadecuado de los grupos de comparación, informó que el uso de cigarrillos electrónicos no se asoció con cambios o tuvo correlación negativa con dejar de fumar. Respecto a este hallazgo, Cochrane publicó en 2011 una serie de precauciones a tener en cuenta al momento de revisar metanálisis:

“El metanálisis de los estudios con riesgo de sesgo puede ser muy engañoso. Si el sesgo está presente en cada uno (o en algunos) de los estudios individuales, el metanálisis simplemente agravará los errores y producirá un resultado “incorrecto” que puede interpretarse como de mayor credibilidad” (The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, 2011) (p. 247).

En contraste con este metanálisis, los estudios que tienen en cuenta cómo y por qué se usaron los cigarrillos electrónicos (por ejemplo, frecuencia y duración del uso, tipo de dispositivo, uso específico para dejar de fumar) sugieren que el vapeo diario puede facilitar los intentos de dejar de fumar y dejar de fumar.

Varios estudios demuestran que en el Reino Unido, los cigarrillos electrónicos aumentaron el abandono del hábito de fumar en al menos 8% y en los EE. UU. en al menos 12%.

Estudios recientes que utilizan grandes muestras nacionales de EE. UU., Así como las conclusiones de Warner (2018) y el informe NASEM (McNeill et al., 2018; National Academies of Sciences Engineering, and Medicine, 2018; Warner, 2018; Russell et al., 2018) indican que el uso de cigarrillos electrónicos está asociado con dejar de fumar y con un mayor número de intentos para dejar de fumar que la TRN.

Información al público basada en la evidencia

La educación pública debe garantizar que los consumidores de productos que contienen nicotina estén bien informados acerca de los daños diferenciales en comparación con el tabaquismo mortal (riesgo relativo) y no simplemente en comparación con el no uso (riesgo absoluto) (Abrams et al., 2018). Se debe hacer una clara diferencia entre el tabaco combustible, el tabaco no combustible y los NNP en lo que corresponde al daño que tienen.

El posible impacto positivo de los cigarrillos electrónicos se ha retrasado por las afirmaciones exageradas de sus daños.

Debido a que la nicotina se deriva principalmente de la planta de tabaco, las definiciones legales de productos de tabaco en los EE. UU. Incluyen todas las formas de tabaco. Algunas cuestiones legales permitieron que la nicotina en forma de TRN pudiera ser clasificada como producto terapéutico, mientras que los productos de liberación de nicotina con riesgos similares, insignificantes, se clasifiquen como productos de consumo, lo que resulta en una confusión regulatoria. Al final, los consumidores de tabaco y de los productos que suministran nicotina son las víctimas más importantes de esta falta de claridad.

La desinformación priva a las personas de la oportunidad de tomar acciones protectoras de la salud y es engañosa para los consumidores.

Referencia:
Abrams DB, Glasser AM, Villanti AC, et al. Managing nicotine without smoke to save lives now: Evidence for harm minimization. Prev Med. 2018 Dec;117:88-97.

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